宁乡县新型农村合作医疗转院审批申请表

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1、附件1宁乡县新型农村合作医疗转院审批申请表姓名性别年龄身份证号住址合作医疗证号就诊医院临床诊断入院时间拟转医院申请人意见签名：年月日就诊医院意见病情摘要及转院理由：（医院合管办盖章）医师签名：年月日县合管中心意见签名：年月日注：①转县外医院治疗者，需报县合管中心审批同意后方可报销医药费用，危急重症患者需在转院后二个工作日内补办相关手续，否则不予报销。②此表一式两份，一份交县合管中心存档，一份由参合病人留存，在报销时交乡镇合管站。6附件2宁乡县新型农村合作医疗住院通知书姓名性别年龄身份证号住址合作医疗证号临床诊断收住科室预交金额门诊医师意见签字：年月日医院合管办审核验证情

2、况医院合管办盖章年月日6附件3宁乡县新型农村合作医疗住院温馨提示（样本）亲爱的病友：如果您参加了宁乡县新型农村合作医疗，在办理入院手续时，请不要忘记带身份证和合作医疗证。为维护您的合法权益，方便您申请新农合补助，特向您作如下提示：1、请在住院治疗期间不要请假。2、如果您因意外伤害入住本院，请将事故经过及处理情况如实告知医护人员，并在入院后三日内向户口所在地乡镇合管站报告。3、如果出院需要带药巩固治疗的，带药量急性病不应超过3天，慢性病不应超过7天。4、出院后，请您在一个月内备齐下列资料到户口所在地乡镇合管站（设在乡镇政府机关内）申请住院医药费用补助：①住院费用日清单和总

3、清单；②出院小结；③住院发票原件；④疾病诊断证明；⑤合作医疗证；⑥参合住院病人身份证或户口簿；⑦需转县外住院治疗的，要填报《转院审批申请表》；⑧为他人代理补助申请手续的，代理人请带本人身份证及复印件、委托人签字的委托代理证明、与委托人关系的证明材料。逾期原则上不予受理。5、乡镇合管站于每周一、三、五集中承办补助兑付手续。祝您早日康复！县合管中心咨询电话：78800556附件4宁乡县新型农村合作医疗不予补助项目同意书院方已告知下列项目属新型农村合作医疗不予补助项目，因病情需要，本人同意使用，费用自负。患者姓名：身份证号：合作医疗证号：住院号：使用日期不予补助药品或检查项目

4、规格数量医师签名上级医师签名病人或家属签名报销标准以上的床位费陪人费、租床费、电费等可单独收费的一次性用物6附件5宁乡县新型农村合作医疗住院情况登记表填报单位：填报人：审核人：年月日序号姓名性别年龄合作医疗证号临床诊断入、出院时间住院天数医药总费用（元）日均费用（元）药品费用（元）目录外药品费（元）目录外药品比例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：本表作为定点医疗机构住院情况的原始记录，请各医院合管办如实填写备查。6附件6宁乡县新型农村合作医疗住院工作流程图参合病人定点医疗机构门诊医师开具住院通知书医院合管办审核身份住院部会计室病室经治医师护理部宣传政策落实治疗方案提供出院相关证明不予补助项目本人或家属签字提供住院票据和日费用清单汇总登记参合病人合管站补助兑付6