动脉粥样硬化斑块组成和治疗的新进展_董慧

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1、中国循证心血管医学杂志2015年10月第7卷第5期ChinJEvidBasedCardiovascMed,Oct,2015,Vol.7,No.5•713••综述•动脉粥样硬化斑块组成和治疗的新进展董慧，于波【中图分类号】R543.5【文献标志码】A【文章编号】1674-4055(2015)05-0713-03动脉粥样硬化的研究有两种观点，一种认为动脉粥样最后是脂质中介物高密度脂蛋白在斑块生物学中的作[1]硬化是局部病变，另一种则认为是全身系统疾病。既往将用。关于高密度脂蛋白在斑块进展中的作用的经典假设是[1

2、0]动脉粥样硬化作为全身系统性疾病理解、诊断和治疗，而从泡沫细胞流出或逆向转运的胆固醇能降低病变或炎症。不是局部靶向治疗。局部靶向治疗能有效降低心肌梗死发尽管以往临床流行病学资料显示高密度脂蛋白胆固醇与慢[11]生和死亡风险。随着多种观察斑块的侵入或非侵入性影像性冠脉疾病风险呈负相关，然而最近的达塞曲匹试验使高学方法的兴起，对局部高风险斑块开始重新关注和深入。密度脂蛋白胆固醇的机械论学说在斑块进程中的作用越来[12]不仅可在尸检中了解动脉粥样硬化斑块，新兴的影像学方越具有争议。一项孟德尔随机试验显示尽管相应

3、的高密法也可呈现在体斑块的生物学特征，同时为靶向治疗提供度脂蛋白胆固醇呈现有意义的升高，但其内皮脂肪酶基因[13]依据。本文主要阐述近年来在动脉粥样硬化领域中的重大（LIPGAsn396Ser）与心肌梗死风险之间却没有关系。可发现，包括斑块生物学、影像学和新兴的治疗方法。能的解释是，高密度脂蛋白胆固醇水平可能不是其功能的[14]1高风险斑块定义衡量标准。最新的证据突出高密度脂蛋白颗粒数量和高密[15]度脂蛋白胆固醇组在预测风险和斑块进展的重要性。1.1病理学观察结果对有破裂高风险斑块的传统认知主要来源于尸检

4、中对破裂斑块和非破裂斑块的病理学观察。2定义在体高风险斑块[2]Narula等近期对213例心脏病猝死患者的295个斑块分析，高风险斑块研究从病理学、分子生物学和细胞学转向比较105个稳定斑块、88个薄帽纤维粥样斑块（TCFA）和影像学，使描绘在体高风险斑块的形态成为可能。102个破裂斑块的形态学特征：纤维帽厚度、管腔狭窄百分2.1血管内超声（IVUS）PROSPECT的一项射频血管内超比、斑块面积、坏死核心面积、巨噬细胞面积和钙化。纤声（RF-IVUS）的分析提示在冠心病患者亚组斑块形态学的维帽厚度是斑块

5、类型最佳的分类标记物，破裂斑块的纤维差异。动脉粥样硬化慢性肾脏患者，坏死核心负荷更大和[16]帽厚度小于54μm，多数TCFA的纤维帽厚度为54~84μm，纤维组织更少。糖尿病和代谢综合征的患者斑块表现出斑稳定斑块的纤维帽厚度大于84μm。除了纤维帽厚度，识别块负荷更大、管腔面积更小、坏死核心和钙化更大，其中[17]TCFA的最佳标志物是巨噬细胞的渗透和坏死核心。坏死核心和钙化与随后的主要心血管事件相关。心肌梗死多发生于非梗阻斑块，多数TCFA狭窄率血管内超声还用于研究不同钙化模式与斑块进展的关[3]为50

6、%，70%破裂斑块狭窄率为75%。这项病理学观系。虽然广泛的钙化斑块被认为不易破裂，但“多斑点”[18]察数据与利用血管再形成和药物评估的临床试验结果钙化斑块与缺血性事件相关。Kataoka等发现，多斑点钙（COURAGE）中的亚组血管造影结果和冠状动脉粥样硬化化斑块（钙化长度1~4mm，角度＜90°的病变）与男性、的研究（PROSPECT）血管内超声结果一致：在COURAGE糖尿病、心梗病史、低水平高密度脂蛋白胆固醇、体积较中非再形成血管50%病变预示随后急性冠脉综合征（ACS）大斑块百分比相关。相反地，

7、血管内超声定义钙化结节为[4]的发生。在PROSPECT中尽管血管造影显示轻微的管腔狭不规则的、突出于管腔表面的独立钙化，具有较低的缺血[19]窄，非罪犯病变能引起与斑块负荷和减少的最小管腔面积事件风险。[5][6]相关联的缺血性事件。Puri等最近总结了一致的观察结尽管在PROSPECT和易损动脉粥样硬化的研究中血管内[20]果，对定义高风险斑块有重要意义。超声检测的TCFA是随后缺血性事件独立的预测因子，但[21]1.2斑块进展的分子和细胞学基础传统观点认为巨噬细胞RF-IVUS检测存在局限性。RF-I

8、VUS的轴向分辨率不能够[22]和单核细胞通过吞噬胆固醇脂滴和碎片，形成泡沫细胞及精确测量纤维帽厚度。[7]坏死，参与炎症和斑块破裂。斑块中巨噬细胞和单核细胞2.2光学相干断层影像学技术（OCT）OCT是利用红外的积聚是否来源于渗透，尚存争议。近年有研究显示，斑光线的背反射测量断层的深度，具有轴向5~20μm、横向[8][23]块中这些细胞是通过局部增殖形成的。30μm的分辨率，分辨率高于IVUS。对于高风险斑块