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1、桂枝汤分时加减调寤寐理论探析【关键词】《内经》；《伤寒论》；失眠；调和营卫；桂枝汤《伤寒论》中桂枝汤乃治太阳中风表虚证之主方,而又不仅于此,内伤杂病的发热及自汗出、气上冲、妊娠恶阻、产后中风等证,均可治之。又经后世变通,凡内伤杂病及妇、儿、皮肤科等,乃至养生防病,无不用之效验,真正为群方之魁。中医治病贵在辨证论治,强调因人、因地、因时而异的个性化治疗,何以一剂桂枝汤竟能“通治百病”？笔者认为,关键在于调和营卫。 1营卫失和发病观 《内经》八十一篇中专论营、卫二气者有《灵枢·营气》、《灵枢·卫气》、《灵枢·卫气行》、《灵枢·五十营》、《灵枢·营卫
2、生会》、《灵枢·卫气失常》等6篇之多,而其相关内容散见者更是不胜枚举,足见对营、卫二气的重视。营卫二气均来源于脾胃运化之水谷精微,其“清者为营,浊者为卫；营在脉中,卫在脉外”。二者虽各不相同,但在运行中又具有阴阳相随、内外相贯而“偕行”的关系。机体全赖此营卫相随而不致为病,如《灵枢·五乱》云：“四时者,春秋冬夏,其气各异,营卫相随,阴阳已和,清浊不相干,如是则顺之而治。”赵彦晖《存斋医话稿》认为：“是营卫者,生身之大关键,不特营卫自病当注意,即脏腑有病,亦当顾及营卫也。”指出医者治病“加意于营卫可也”5。杨氏[1]经过多年潜心临床验证,认为诸多慢性
3、疾患,或现或隐地存在营卫不和这个潜在机制,故治疗必须重视“调和营卫”法的运用。调和营卫代表方——桂枝汤在临床上被广泛运用,便是很好的佐证。营卫失和所致病变在临床上涉及范围之多、病种之广自是不言而喻的。当今越来越多的学者、专家指出,营卫失和不仅是外邪侵入人体的根本原因,也是内伤杂病发生的重要因素。 营卫之说虽已被临床广泛运用,理论上却始终未能形成完整的学术体系。对于营卫病理,《伤寒论》中有卫强营郁、卫强营弱、卫弱营和、营卫俱弱等不同证型；清代叶天士也认识到营卫的重要性,将之与气血相并,提出卫气营血辨证；后世又有学者从阴阳和气血的角度谈营卫,均不能涵
4、盖营卫病变的全部,尤其是与营卫循行规律有关的各种病变,而其中睡眠不佳是营卫不和的重要临床标志之一。 2营卫失和与失眠 《灵枢·营卫生会》提出营卫运行与睡眠有关：“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止……夜半而大会,万民皆卧。”《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑；阴气尽而阳气盛,则寤矣。”5可见,卫气昼行于阳,夜行于阴是人体寤、寐的基础。气行于阳则阳分之气充盛,阳主动,故昼日清醒少寤,精力旺盛充
5、沛；气行于阴则阴分充盛,阴主静,故夜间目瞑安寝,安卧熟睡。由于青年人(少壮之人)营卫和调,运行正常。因此,“昼精而夜瞑”,肥胖者“肠胃大则卫气行留久,皮肤湿分肉不解则行迟,留于阴也久,其气不清则欲瞑,故多卧矣”；而瘦人“其肠胃小,皮肤滑以缓,分肉解利,卫气之留于阳也久,故少瞑焉”(《灵枢·大惑论》)。 人体若营卫不和就必然影响睡眠,如《灵枢·大惑论》又言：“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴虚,故不瞑矣。”《灵枢·邪客》也说：“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳
6、跷满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”所以,无论任何原因,只要影响卫气运行,或致营卫失和,运行逆乱,卫气夜间不能入于阴分,“常留于阳”,就会导致阴分虚而阳偏盛,使人夜间仍处于像白天那样的兴奋状态而难以目瞑安寝。《景岳全书·不寐》中说：“不寐证虽病不一,然惟知邪正二字则尽矣,盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。” 总之,营卫二气随着日夜阴阳升降而有规律的变化,是人体生命节律的一种反映,通过调和营卫,使之运行有序,直接影响到人体的寤与寐。 3桂枝汤分时加减治失眠5 桂枝汤为调和营卫之第一方,清
7、代柯韵伯在《伤寒论附翼》中称此方为“仲景群方之魁,滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。据统计,《伤寒论》113方88种中药中,组成桂枝汤的5种药出现的频率均为最高。且《伤寒论》和《金匮要略》所载以桂枝汤为基础的加减方便有26首之多。《勿误方函口诀》云：“此方为众方之祖,古方以此为胚胎者有百余方,其变化运用无穷。” 桂枝汤方中桂、芍等量配伍。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳；芍药酸寒,酸能收敛,寒走营阴。二药相伍,一辛散一酸收,一治卫强,一治营弱,解表和里,调和营卫。《本经疏证》指出：桂枝“其用之道有六,曰和营、曰通阳、曰利水、曰下之、曰行瘀、曰补
8、中。其功之最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也。”强调桂枝君之于桂枝汤,乃和营为主导作用；至于芍药,则重在泄营[2]
