间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断

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1、间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断刘启明中南大学湘雅二医院常用方法无创心电图鉴别体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法心内电生理检查His束逆传不应期心室早搏刺激法，心室起搏拖带技术，同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法，para-Hisianpacing，correctedPPI-TCL……药物干预试验腺苷、ATP……体表心电图鉴别法QRS波后P’波可见，且1／2R-R>R-P’>70ms者为AVRT。R-P’<70ms、P’波与QRS波部分重叠，QRS波后半部分假S波或假r’波。P’波与QRS波

2、完全重叠，而无法分辨P’波者为AVNRT。心率快慢、心动过速发作与窦律QRS波振幅差别无助于AVRT和AVNRT鉴别。ST段压低及其持续时间鉴别法心动过速时ST段压低≥0.2mV，且持续时间≥0.12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。AVRT改变主要出现在Ⅱ、AVF、V3~V6导联。AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5导联。机制：AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。AVRT时逆传激动由旁道在心房的附着处经低速的纵向和横向肌纤维激动心房。方法：随着心室S1联律间期的不断缩

3、短，间隔隐匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延长（“全或无”式传导）。AVNRT的室房逆传间期V2A2则逐渐延长。His束逆传不应期心室早搏刺激法His束逆传不应期心室早搏剌激法：心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏刺激(8∶1)，每发放1个S2心室早搏刺激，RS2联律间期递减10ms。His束逆传不应期确定：心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束电位前或后10ms范围内。对比心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。Hi

4、s束逆传不应期心室早搏刺激法持续心动过速、心动过速周长恒定、心动过速清晰的希氏束电位。判断方法：如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于10ms则考虑心房未被提前激动，诊断AVNRT。如差值超过10ms则考虑心房被提前激动，诊断快旁道引起的AVRT。机制：心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺激虽不能通过His束逆传激动心房，但可通过间隔部存在隐匿性快旁道，直接逆传提前激动心房;而ARNRT患者则不能直接逆传提前激动心房。His束逆传不应期心室早搏刺激法His束逆传不应期心室早搏刺激法左图：AVRT时，

5、His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提前激动心房60ms。右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前激动心房。注意：左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。文献：His束电位前30~55ms后均为His束逆传不应期。左侧间隔旁道提前夺获心房仅20~30ms。右侧间隔部旁道提前夺获心房30~50ms。His束逆传不应期心室早搏刺激法右室心尖部发放刺激后到达左侧间隔部旁道时间较右侧长心室起搏拖带技术方法：心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短10~40ms的周长刺激右室

6、心尖部，拖带心动过速。拖带成功标准：为当心房周长加速至起搏周长时心房激动的顺序不变，且在停止起搏后心动过速恢复。SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的高位右心房激动。PPI：最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的激动。PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。心室起搏拖带技术TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。房性心动过速：右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室激动顺序为“A-V”方式。AVNRT：心动过速诱发前可见房室结双径路现象；心动过速最早逆传心房激动位于心

7、房间隔并满足以下一项或多项标准:(1)心动过速时有AV阻滞;(2)在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房激动时间;(3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值>-10ms。ORT：最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:(1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止;(2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。心室起搏拖带技术心室起搏拖带技术间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速SA-VA间期>85ms或PPI-TCL>115ms为分界值可以鉴别典型、不典型AVNRT与间隔旁路OR

8、T。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返环1周后再返回至起搏部位的时间。PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时间。SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。心室起搏拖带技术鉴别诊断作用：(1)观察起搏开始时的心室融合波，