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时间:2019-05-10
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1、《伤寒论》下利证常变辨证论治思维探讨【摘要】 阐常述变,是仲景辨证论治的一大特色。探讨《伤寒论》的常变思维观,对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神,掌握《伤寒论》的诊治大法,开拓医者的辨治思路,具有重要的意义。文章以仲景对下利证的常变法辨证论治为例,简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。“常者易以知,变者应难识”,不拘泥常法,而能灵活地运用变法论治,更具有实际意义。【关键词】《伤寒论》常变思维观下利证辨证论治 《伤寒论》虽成书于一千七百多年前,但对后世影响至为深广,其巨大成就在于确立了辨证论治的基本原则。辨证论治的精神实质
2、,用仲景的话说,就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这句话可视为临床辨证论治的总治则。仲景论病,极善于阐常述变,灵活辨治,而且阐常简,述变繁;阐常少,述变多。这与后世的医家著作、尤其是现代中医学教科书的阐述方法及辨证思维大相径庭,因而成为仲景学说中最有特色之处。正因于此,探讨《伤寒论》的常变思维观,对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神,掌握《伤寒论》的诊治大法,开拓医者的辨治思路,具有重要的意义。本文以仲景对下利证的辨证论治为例,简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。8 下利,为临床常见病证之一,在《伤寒论》与《金匮要略》
3、中,是对泄泻与痢疾的统称。《伤寒论》中对下利的论述极为详细,据统计涉及下利的条文达九十条之多,其中有证有方者五十余条,有关治利方剂越三十余首,为下利的辨证论治奠定了基础,被后世奉为圭臬[1]。本文拟从常、变法两个方面探讨仲景对下利证的辨证论治。 1常法治利探讨 常法,即临床常用之法,是针对下利之常见病机而设的常规治法。知常才能述变,所以只有掌握了常法治利,才能针对特殊情况的下利而灵活地采用变法。 1.1清热止利法热陷大肠,或湿热下注,是邪热下利的常见病机,因此清热止利是治疗下利证的常法。治疗时应根据热利在气在血的不同,
4、而采用不同方法。热在气分又兼表证的“协热利”,用葛根黄芩黄连汤(34,条文序号以赵开美复刻宋本为准,下同。)表里双解,清热止利;热在血分下利脓血的热利,则用白头翁汤(371,373)清热燥湿,凉血止利。 1.28温阳止利法脾阳虚衰,运化失职;或肾阳虚衰,失于固摄,是寒性下利的常见病机,故寒利往往见于太阴病和少阴病。温法是治疗太阴病与少阴病的常法,当然也是治疗寒利的常法,所不同者,有温脾(太阴)与温肾(少阴)之别。温脾止利,选理中丸(汤)(386)、桂枝人参汤(163)。其中,后者为与痞证的类证鉴别而设,适用于既有表证又有里
5、虚的表里同病,有表里两解,但重在温里之功。温肾阳止利,则首选四逆汤,如原文225,317,353,354,370,388,389等条。 1.3清温并用止利法此法主要治疗寒热错杂的下利证,一般是上热下寒证,因此,其“清”是针对上热,其“温”是针对下寒。所以,从根本上说,仍属温阳止利的范畴。但本下利证的病机寒热错杂,又有不可明确划分的上热下寒的情况,如乌梅丸所治的“久利”,所以,当属有别于清热止利与温阳止利的又一种较为复杂的止利法。若以热扰胸膈,虚烦不得眠为主,兼见中寒下利的,选用栀子干姜汤(80)。胃热脾寒的上热下寒下利,选
6、用干姜黄芩黄连人参汤(359)。另外,本方只煎服1次,以取轻清之气,使药力分走上下,消除寒热格拒,充分体现了仲景用药之巧。肺热脾寒,而见下利、咽喉不利、吐脓血、四肢厥逆等症者,选麻黄升麻汤(357)。338条乌梅丸主治气血双虚,阴阳紊乱,寒热错杂的久利。 1.4固涩止利法固涩止利,是治疗下焦虚寒滑脱性下利的治法,尤其是下利兼有便脓血时,收涩之药,不但固肠,还能止血。其中,赤石脂禹余粮汤(159),为治下焦虚寒久利滑脱之良方。桃花汤(306,307),适用于少阴虚寒所致的滑脱性下利又伴“便脓血”8的情况。本方煎服方法独具新意
7、:赤石脂一半入煎,取其温涩之气,从整体求治;一半为末冲服,取其黏附肠中,加强收敛涩肠之效,从局部求治。整体局部并举,取效尤速,可谓药治之巧,很好地体现了仲景治法的创新精神。 2变法治利探讨 所谓变法治利,是相对于前面所述的常法治利而言的,亦即针对临床特殊病机或特殊下利而设的有别于常规治利法的治法。这类治利法,虽非临床常用之法,但其辨证论治的意义却不容忽视,因为变法治利往往反映了中医活泼灵动的辨证思维。 2.1逆流挽舟法所谓逆流挽舟,是清代医家喻昌创立的治疗痢疾初起兼有表证的治法。其实,这种止利法在《伤寒论》中即有体现,
8、如32条葛根汤证。本条下利为太阳阳明合病而致。病机为太阳表邪郁闭过重,太阳寒水之气内逼阳明,胃肠传导功能失司。虽表里同病,但表病是先因,是病本,治病求本,故治疗重点在于解太阳之邪。表邪得解,津液得升,胃肠功能得以恢复则下利自止。本法适应于下利兼发热恶寒、脉浮等表证者。 2.2通因通用法通
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