预拌商品混凝土生产企业试验室

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1、预拌商品混凝土生产企业试验室核查登记表专项实验室名称：填报日期：年月日宁夏回族自治区住房和城乡建设厅制6填表须知一、本表适用于自治区行政区域内预拌商品6混凝土生产企业内设试验室核查登记，为企业专项资质申请前置条件之一。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。三本表第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。五、办理备案手续时需要提供的材料：（一）所属企业工商营业执照原件及复印件；（二）检测仪器、设备清

2、单。属于强制检定的计量器具，（三）提供计量检定合格证原件和复印件；（四）技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件；（五）宁夏建设行政主管部门颁发的《全区建设行业专业技术管理人员职业资格岗证合格证书》试验员岗位证书；（六）质量管理手册和附件。六、本表可在宁夏建设工程质量信息网下载，如需加页，应用A4型纸。七、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量监督总站、当地建设行政主管部门、申请核查人各存一份。6一、企业法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本企业试验

3、室填报的《预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容，否则，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（机构公章）年月日6二、企业及试验室基本情况企业企业名称宁夏青铜峡市仁和工贸有限公司设立时间20110920企业地址青铜峡市峡口镇联系电话3660777邮政编码751600传真3660777电子邮箱393831669@qq.com工商营业执照注册号640381200008235发证机关青铜峡市工商局注册资金300万

4、元经济性质有限公司法定代表人职务职称企业技术负责人职务职称试验室试验室负责人职务职称试验室技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）备案登记业务内容水泥物理力学性能检验□砂常规检验□石常规检验□混凝土强度检验、配合比试验□砂浆强度检验、配合比试验□混凝土掺加剂检验□企业法定代表人签名：（企业盖章）年月日注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。6三、试验室负责人基本情况姓名性别出生年

5、月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分6本人签字：年月日四、试验室技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分6本人签字：年月日6五、试验室从业人员情况总表共页第页序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作类别从事检测工作年限社会保险证号7六、主要仪

6、器设备及其检定/校准一览表共页第页检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度7设区市建设行政主管部门意见：负责人签字：（公章）年月日自治区建设厅备案处理意见：负责人签字：（公章）年月日7社会保险缴纳情况表单位名称：单位代码：序号姓名身份证号社会保障号缴费起止时间缴费基数缴费金额年/月年/月合计共人缴费金额社会保险机构审核章：审核员：日期：年月日注：附社会保险机构开具的社会保险缴费凭证。7