江西预拌混凝土和预拌砂浆生产企业内部试验室

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1、江西省预拌混凝土和预拌砂浆生产企业内部试验室能力建设申请书申请单位：（盖章）企业类型：预拌混凝土口湿拌砂浆口干混砂浆口其他口目录企业：是□否□申请类别：首次申报□迁址□扩项□其他□申请日期：江西省散装水泥和预拌混凝土办公室9填写说明1、《江西省预拌混凝土和预拌砂浆生产企业内部试验室资格认证申请书》（以下简称《申请书》）适用于企业内部试验室资质认定发证、换证、迁址、增项等的申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位分别填写《申请书》。增项包括增加目录产品、产品升级、增加检验项目、增加检验参数、增加集团公司

2、所属单位等。2、《申请书》填写应准确无误、字迹清楚。3、《申请书》填写如书写错误需修改，不得涂改，应在错误处中央划两条横线，将正确内容书写在右上角，并在改动处加盖改动人印章。4、《申请书》填写中带有口的条款为可选项，申请人在口中打√者为有效内容。5、如果填写内容超过表栏的容量，可用A4纸附页。6、本《申请书》经申报单位盖章、法定代表人签名后生效。7、各设区市散预办资质认定受理申请初审意见：由各设区市散预办填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理申请日期，并加盖各设区市散预办专用章。8、专家组现场评审意见：由组织现场

3、评审的专家组填写“现场评审合格”或“现场评审不合格”，由专家组各成员签名，专家组组长确认，注明填写日期，9、省散预办按各设区市散预办受理申请初审意见和专家组现场评审意见签署资质认定受理申请复审意见：由省散预办填写“复审合格”或“复审不合格”，注明复审日期，并加盖省散预办专用章。10、本申请书填写一式三份。9―、申请单位基本情况单位全称：经营范围:注册资金：成立时间：员工人数：营业执照号：详细地址:　占地面积：所属区（县）:传真：邮政编码法定代表人：职务：电话：联系人：职务：电话：技术负责人：职务：电话：搅拌设备情况运

4、输设备情况泵送设备情况最近三年产量20年万（吨）20年万方（吨）20年万方（吨）最近三年散装水泥用量20年万吨20年万吨20年万吨二、申请类型口首次申请口扩项或二次申请（原证书编号：有效期至：）试验室类别：口预拌混凝土口湿拌砂浆口干混砂浆口其他目录企业是□否□目录产品：9三、评估依据《江西省预拌混凝土和预拌砂浆生产企业质量管理规程》；《江西省预拌混凝土和预拌砂浆生产企业内部试验室管理办法》；有关的技术法规产品标准、试验标准、技术规范、技术规程的现行文本。四、人员设备和设施情况试验室设备设施：本试验室建于_____年_

5、____月，建筑面积_____㎡，其中试验室场地_____㎡，价值2000元以上的仪器设备_____台，采用数据自动采集的测量设备_____台（套），固定资产原值_____元。试验室人员：现有专职工作人员_____名，其中：技术人员比例为_____%，具有工程师及其以上技术职称的_____名，具有本科及其以上学历的_____名，持省级散装水泥和预拌混凝土管理机构颁发的岗位资格证书人员_____名。试验室负责人情况姓名性别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限联系电话手机本专业工作简历：五、申请单位承诺本单

6、位向江西省工业和信息化委员会提供与试验室资质评定有关的任何信息和资料，保证这些信息和资料是真实、准确的，并愿意为评定工作提供方便。法定代表（签名）：申报单位（盖章）年月日9六、设区市散预办资质认定受理申请初审意见经手人（签字）年月日（盖章）七、专家组现场评审意见专家组成员（签字）评审组长（签字）年月日八、省散预办资质认定受理申请复审评定意见经手人（签字）年月日（盖章）九、随本申请书提交的附表附表1：试验室人员基本情况表附表2：主要设备仪器一览表附表3：在用标准规范一览表附表4：申请资质评定的检（试）验项目及参数表十、

7、随本申请书提交的文件资料（单独装订成册）（一式三份）1、企业工商营业执照、税务登记证及企业法人证书复印件。2、试验室主任、质量负责人、检（试）验员和质量统计人员相关职称证书、上岗证书、身份证及劳动合同复印件。3、试验室平面布置图，需注明各检（试）验间的设备位置、名称、数量及面积。4、要求规定的必需检（试）验项目及必备设备仪器清单、必备设备仪器检定周期内的检定（或校准）合格证书复印件。9附表1：试验室人员基本情况表第页共页序号姓名身份证号学历技术职称本专业年限岗位岗位资格证书证书编号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9附表2：预拌混凝土企业试验室必备检（试）验仪器设备第页共页序号设备仪器名称型号规格测量范围序号设备仪器名称型号规格测量范围12000kN压力试验机19沸煮箱2300kN压力试验机20电热鼓风