湖北省基本公共卫生服务重点人群管理手册糖尿病

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1、编号：□□□-□□□□□湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册（糖尿病）患者姓名：家庭住址：建册时间：建册单位：湖北省卫生厅监制前言手册使用须知1、持有本手册的2型糖尿病患者，可到本辖区乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）接受服务，或由本辖区卫生工作人员上门服务。2、该服务项目为免费，服务内容为每年一次健康体检，每季度一次随访。超出服务范围的项目需自费。3、本手册是糖尿病患者服务的凭证，需妥善保管，请勿丢失。每次医务人员上门服务后需剪裁走服务券是作为完成任务、录入信息和报销劳务费的唯一凭据，请患者朋友注意，每次只能裁剪一张，每年可享受四次随诊服务。4、如出现血糖≥16.7mmol

2、/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;视力突然骤降、体温超过39摄氏度、严重药物不良反应或有其他的突发异常情况，请及时与医生联系或到医院就诊。5、患者如果对医务人员的服务态度和其他方面有意见需要投诉的，请致电：欢迎监督！6、县区卫生局负责该手册的管理，乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责该手册的日常运转。基本信息姓名：性别：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日（年龄周岁）职业：婚姻状况：家族史：过敏史：家庭住址：联系方式：固话：手机：家属姓名：联系方式：确诊疾病：确诊日期：责任医师姓名：责任医师电话：发证日期：年月日发证单

3、位（签章）：发证单位电话：糖尿病患者随访流程图免费服务内容对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每年进行1次较全面的健康体检。一、生活方式和健康状况评估。随访通过问诊了解其基本健康状况、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。二、体格检查。随访测量空腹血糖和血压，测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。三健康体检。每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和

4、运动功能等进行粗测判断。四健康指导。1.告知健康体检结果并进行相应健康指导。2.依据糖尿病患者血糖水平、药物不良反应及并发症提出进一步治疗干预建议，并建议定期复查。3.进行健康生活方式以及控烟、控酒、控制体重、饮食控制、运动治疗等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□

5、/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/　　支/　　支/　　支/　　支日饮酒量/　两/　两/　两/　两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/L

6、mmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每

7、日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话