村卫生室校验、变更表

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1、医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制22表2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）分类性质(1)非营利性(2)营利性()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境

2、外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注22表3-1医疗机构诊疗科目校验表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05

3、血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.12重症监护（内科）□04.外科□04.01普通外科专业□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.05胸外科专业□04.06心脏大血管外科专业□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.10重症监护（外科）□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02

4、围产期保健专业科□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□07.11小儿免疫专业□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□09.儿童保健科□09.01儿童生

5、长发育专业□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业□09.05儿童康复专业22表3-2医疗机构诊疗科目校验表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□12.口腔科□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□12.05口腔预防保健专业□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□14.医疗美容科□14.01美容外科□14.02美容牙科□14.03美容皮肤

6、科□14.04美容中医科□15.精神科业□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□16.传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科□23.职业病科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理

7、因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□30.医学检验科□30.01临床体液，血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床生化检验专业□30.04临床免疫、血清学专业22表3-3医疗机构诊疗科目校验表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□31.病理科□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□3

8、2.09介