星关区村卫生室校验评审申请书

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1、七星关医疗机构校验评审申请书　　（社区卫生服务站、村卫生室）申请单位申请日期　七星关区卫生监督所制村卫生室校验评审申请书填写说明1、本申请书由申请者填写后交指定卫生监督机构；2、本申请书内容文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写；5、单位地址：填写详细地址（包括门牌号，无门牌号的注明在附近标志性建筑物的方位）。基本情况申请单位单位地址许可证登记号法定代表人法定代表人资质执业证书编号放射诊疗许可证号原注册诊疗科目新申请诊疗科目联系电话是否享受预防接种定额补贴布局、设施诊断室（有、无）、

2、治疗室（有、无）、观察室（有、无）、药房（有、无）听诊器（有、无）血压计（有、无）体温表（有、无）污物筒（有、无）压舌板（有、无）消毒缸（有、无）紫外线灯（有、无）药品柜（有、无）氧气瓶（袋）（有、无）诊察床（有、无）诊查桌（有、无）诊察凳（有、无）出诊箱（有、无）资料柜（有、无）有盖方盘（有、无）接种包（有、无）健康宣传板（有、无）身高体重计（有、无）高压灭菌设备（有、无）一次性注射器（有、无）其他：以上资料真实合法，如有不实，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　法定代表人签章：以上由申请单位填写。现场评审情况1、机构名称、机构地址是否与核准的内容相符：是□否□2、建筑面积是否达到规定标准：是□否□3、是否分别独立设置诊断室、治疗室和药房：是□否□4、医护人员资格是否符合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《乡村医生管理办法》的规定条件：是□否□5、医护人员是否配戴胸牌：是□否□7、医护人员是否身着工作服：是□否□8、是否建立完善相关工作制度：是□否□9、医疗文书书写是否规范：是□否□10、医疗文书是否

4、按规定装订保存：是□否□11、是否超范围执业：是□否□12、是否认真做好门诊日志：是□否□13、是否认真做好传染病登记：是□否□14、是否按规定及时报告传染病：是□否□15、是否按规定转诊结核病并做好相关记录：是□否□16、是否认真做好消毒工作并做好消毒记录：是□否□17、是否按规定对医疗废弃物进行分类收集：是□否□18、是否按规定对医疗废弃物进行无害化处理，并做好相关记录：是□否□19、是否使用未经批准的消毒剂、消毒器械：是□否□20、是否违规发布医疗广告：是□否□21、依法执业档案是否建立完善：是

5、□否□22、是否对医疗活动中使用的疫苗、菌毒种进行有效管理：是□否□辖区业务管理部门意见意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日卫生监督人员现场评审意见意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评审人员：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日卫生监督机构审批意见审批意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签发人：

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日