麻醉质量控制专家共识

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1、李早香麻醉科质量控制专家共识10/3/20211基本要求麻醉科制度与规范建设麻醉前质量控制麻醉过程中质量控制麻醉后质量控制妥善处理与麻醉相关的医疗安全不良事件慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理建立质量控制和改进管理制度10/3/20212前言麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务。业务场所包括手术室内和手术室外。随着医学发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用凸显，在医疗安全的保障、运行、效率方面发挥着枢纽作用，在舒适化医疗方面起主导作用。10/3/20213基本要求总体要求成立科室质量与安全工作小

2、组：科主任为质量控制与安全管理第一责任人，应有专人负责麻醉质量控制相关报表登记。定期召开质量控制小组会议，并有开展工作的会议记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。10/3/20214基本要求总体要求建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统平台，并以此作为麻醉质量控制的技术平台。麻醉质控小组对涉及麻醉质量的相关指标建立月、年度统计档案，并促进各项指标不断改进提高麻醉质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室内、手术室外，PACU、麻醉准备室等10/3/20215基本要求人员要求人员资质：从事临床麻醉及相

3、关工作的医护人员应有相应的资格证、执业证和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格按照医疗机构的分级，实行相应的麻醉医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉医师，无超权限操作情况。定期对麻醉医师执业能力评价和再授权，并有相关记录10/3/20216基本要求10/3/20217基本要求人员要求岗位职责与人员培训：麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备培训等10/3/20218基本要求10/3/20

4、219基本要求10/3/202110基本要求10/3/202111基本要求10/3/202112基本要求10/3/202113麻醉科制度与规范建设麻醉科制度麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于查阅和执行。10/3/202114麻醉科制度与规范建设麻醉科制度重点制度应包括（但不限于）：麻醉医师分级授权管理制度、三级医师负责制度、主麻医师负责制度、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管

5、理制度、麻醉不良事件上报制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛质量管理制度等10/3/202115麻醉科制度与规范建设麻醉科技术规范麻醉科应有相关操作的技术规范和管理制度规定各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作建立规范的培训制度，并有相关培训记录。麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范10/3/202116麻醉科制度与规范建设流程管理建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急

6、诊手术流程、术后镇痛管理流程等不断完善和优化各项流程10/3/202117麻醉科制度与规范建设重点环节控制对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节10/3/202118麻醉前质量控制麻醉前安排接到手术通知单后，根据麻醉医师的资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉医师的技术水平业务能力合理安排10/3/202119麻醉前质量控制麻醉前评估麻醉医师于手术前对患者情况及手术风险进行评估，分析可能发生的问题和防治方法，对患者麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，并填

7、写麻醉前访视单急诊患者根据病情由有资质的的麻醉医师决定术前评估内容和时间非住院手术患者在门诊完成术前评估，并预约手术日期10/3/202120麻醉前质量控制麻醉前评估择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论麻醉医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目，可能发生的并发症和意外，以及所有采取的预防措施和麻醉备选方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知注意事项，签署麻醉知情同意书10/3/202121麻醉前质量控制上报及讨论制度术前访视患者若发现特殊疑难情况，及时向上级医师汇报术前准备不充分、需补充或复

8、查必要的项目，麻醉医师应向手术医师提出