定额结算方式对医疗供需双方的影响研究

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1、复旦大学博士学位论文定额结算方式对医疗供需双方的影响研究姓名：夏苏建申请学位级别：博士专业：社会医学与卫生事业管理指导教师：胡善联20040430棋g上擎博上学位论文定额结算方式对医疗供需取方的影响研，￡研究方法采用定量与定性相结合的方法研究定额支付方式对医疗服务供需双方的影响。主要包括：1．经济学分析：对医保统筹、医疗费用的增长与人口经济的协调发展状iII!l进行宏观经济学分析。2．保险学分析：通过构建的定额支付下基本医疗保险体系的简化模型，应片3保险精算理论，采用数理统计学中的变换矩估计，估计次均住院费用。3．保险统计学分析：分析平均住院费用及其构成与特点，研究住院费用

2、的有关影响因素，分析大额住院费用的分布情况及其影响因素。4．卫生服务成本理论分析：研究在定额支付方式下医疗服务供方的盈利状况及特点。5．集团利益分析：分析基本医疗保险体系中各主体的行为以及存在的道德风险，研究不同自负比例医保病人的利益。6．定性研究分析：应用座谈和专题访谈法广泛征求专家和医院管理人员对现行医保政策和定额结算方式的意见。7．SWOT风险分析法：通过政策分析综合评价医保定额结算方式的利弊及其机遇和风险，发现所在的问题，并提出改进意见。主要研究结果1．广州市现行的定额结算方式对于医疗服务供需双方均起到了较好的费用控制效果，基本医疗的覆盖面尚亟待扩大。2．医保住院病

3、人中退休人员占了近80％，大多数的医保病人选择t级医院就医，三级医院的医疗费用占了总费用的84％。影响医保病人健康的前-种疾病的住院费用和住院人数均超过了50％。3．自负比例受多种因素影响，必须结合其他因素综合判断。自负比例的高低与住院总费用之间存在负相关关系，在职职]j的自负比例过大。4．住院天数和住院费用之问的Spearman相关系数为0，607。多种冈索影响医保病人的次均住院费用，主要有：住院天数、起付线金额、职工类别、医院级别、是否肿瘤疾病、年龄、特殊材料、检查、治疗等。5．各级医院的技术性服务费用低于非医疗技术服务费用，还有进步提高技术性服务比重的空间。非技术性费

4、用中，药费所占的比重平均占住院总费用的4]．5％。摆g^擎博士学位论文定额结算方式对医疗供需双方的影响研究6．住院费用在不同医院之问存着一定程度的聚集性，住院费用总的趋势是公费>医保>自费。不同类别病人中大额费用的构成比以公费医疗最高，医保病人次之，但大额费用三组之间的差异不显著。7．定额结算方式具有方便，简单易行，可促使卫生服务供方配合做好费用控制，预知费用，控制总量和管理费用较低等优点。但其自身的缺陷会导致医疗服务供方出现一些不利于参保人利益的违规行为，从而导致一些矛盾的产生。8．定额标准的大小直接关系到医疗服务机构的费用补偿问题，医疗服务供方得不到合理的补偿，势必影响

5、其对医保病人的积极性，服务质量下降，从而损害参保人的利益。从实际运行的情况看，49．5％的医院其平均住院费用超过了当年的定额结算标准，超定额需申请补偿的费用合计有1166．96万元，定额标准的制订方法须进一步修改完善。9．目前不同级别之间的起付线差异不仅未起引导医保病人合理分流，反而在一定程度上加剧了病人往高级别医院的合流。应该重新审视起付线的标准，充分和用起付线的经济杠杆作用引导医保病人的合理分流。10．必须建立有效的信息反馈和互动沟通机制，及时、动态了解和把握医保实际运作中的各种情况，修改三大目录中不尽完善部分。11．医保管理部门要与有卫生部门等相互配合，充分发挥社区卫

6、牛服务的作用。为此，提出如F几点政策建议：1．修订各级医院定额结算标准组织有关专家进行充分论证，制定啦定额标准的原则与方法，使之比较符合客观实际，既能控制医疗费用的不合理增长，又能对医疗服务供方进行合理的补偿。2．建议对于专科医院另行制定与之相适应的结算方式与标准，而列十大多数的综合性医院采取分类结算标准的办法，制定出定额结算标准，同时制定出该标准的上下区间，年终结算时与考核结果直接挂钩。3．加强定点医院的监督管理工作，制定定点医院的奖惩方法，减少推诿危重病病人以及分解住院等违规行为的发生。对于定点医院的管理既要有引入机制，还要有退出机制。4．当定额标准中不含病人白费部分时

7、，要做好医疗服务供方的诱导行为的监督工作，防治大量的费用转移，加重医保病人的负担，病人的自负比例可以作为其中的、’项指标。5．要加强专业队伍的建设，同时加强与高校丰同关专业的联系，发现问题，及时有针对性的开展研究，刭能应剥不断发展的需要。槎g史擎博十学位论文定额结算方式对医疗供需双疗的影响研究关键词：定额结算基本医疗保险住院费用自负比例本课题创新之处1．本研究通过对7万余例医保病人的实际结算资料进行充分挖掘，分析不同医院起付线与医保病人自负比例、医院的平均定额标准之间的关系，发现了现行定额结算方式中存在的实际问题，