(临床医学)肺切除手术的术前评估

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1、肺切除手术的术前评估复旦大学附属中山医院麻醉科肺癌治疗现状病死率：87%治愈率（长期存活＞5年）：13%手术切除仍为主要治疗手段对肺癌患者肺切除后的长期存活（6月-5年）已进行大量的研究对短期结局（＜6周）的研究较少麻醉医师在肺切除术中所担负的职责Anesthesiologistsarenotgatekeeper了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关术前评估，估计手术危险性依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局开胸手术围术期特有的并发症肺不张肺炎呼吸衰竭发生率为15%-20%病死率3%-4%。（An

2、nThoracSurg1998；46：549）其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%呼吸功能评估呼吸功能评估的最佳依据——病史ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：简便客观便于医患双方共同掌握能预示所有肺切除患者的结局呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学呼吸动力学参数有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述参数通常以占预计值的百分数表示

3、预计值则以年龄、性别、身高校正后得出其中预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式如下：ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：术前FEV1%50%，肺叶切除后FEV1%40%PaCO250mmHg《临床麻醉学》Holden等的研究表明：FEV11.60L或FEV1%45%和ppoFEV1%40%的患者术后并发症率及死亡率均明

4、显升高ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者Nakahara等发现：ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40%100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值Kearny等证实：只有ppoFEV1%才具有唯一的预示（术后并发症）价值肺实质功能血气分析：以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至

5、肺减容术的报道一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的心肺联合功能肺功能评估中最后也是最重要的是心肺综合功能的评估传统的心肺功能的试验—登楼试验患者按自身的步幅行进，但不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症率及病

6、死率显著降低登楼不足两层则被认为是一个高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸标准化评估心肺联合功能的试验登车或平板运动试验可精确控制患者的工作功率可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、通气氧耗比（VE/VO2）、通气二氧化碳比、（VE/VCO2）、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。登车运动方案为：空负荷登车3~4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限无氧阈（AT）指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的

7、时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成（V-slope法）无氧阈测定（V-slope法）示意图：运动过程中VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标VO2max是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。Walsh等发现：高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症AnnThoracSurg,1994;58:704Old