椎弓根钉置入技术讲座

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1、椎弓根钉置入技术椎弓根钉固定系统发展概况应用范围越来越广适应证越来越宽各种椎弓根钉固定系统相继出现脊柱三柱概念双柱概念首先由Holdswrth于1969年提出，意为前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带为前柱，椎后复合结构为后柱。首先Denis于1983年提出，将Holdswrth的前柱中分为二，前纵韧带、前半椎体和前半椎间盘为前柱，后半椎体、后半椎间盘和后纵韧带为中柱。其后又分为McAfee和Ferguson修改。三柱概念的意义Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的治疗具有

2、重要的指导意义。椎弓根的应用解剖腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，称之为力核椎弓根剖面呈椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处最为坚固，脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定椎弓根的后面是乳突和副

3、突，分别有腰多裂肌及最长肌起止。这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能。这更进一步说明了椎弓根具有传递到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。在腰段拧入椎弓根钉要宁上勿下、宁外勿内椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2~0.3cm。在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。椎弓根钉置入3个基本步骤首先是定位，其次是进钉的方向（定向），包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正确的矢状面角及水平面角

4、，沿着椎弓根的长轴穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟一性导致了手术的操作难度。腰椎椎弓根钉植入定位方法1．Roy-Camille提出以下两条线的交点为进针点关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线。2．Weinstein建议定位点应避免损伤小关节突关节面，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为上关节突的外下角，称其为“上关节突的项部”。3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位点在乳突、副突及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形顶角角分线中点处，此处与椎弓根长轴线重合或极其接近。4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜

5、行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点，二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。临床应用表明显露人字嵴只需只需将腰背肌剥离至关节外缘部位，不需过多显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较易。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中点，而且它不受关节突关节增生等退变因素的影响，即使在个别严重的关节突增生病例，去掉骨质增生的下关节突下部，仍可见

6、到正常的人字嵴结构。峡部嵴由于无肌肉附着，所以它不发生退变。人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项临床应用中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右，所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。5．乳副突间凹进钉标志点：找到乳突，从乳突根部外下缘沿皮质骨向外剥离，即清楚显露乳突、副突，乳副突间凹即为进钉标志点。从L1~L4非常容易辨认。但由于T11、T12乳突和副突均位于横突上，乳突和副突的形状、大小相似，其乳副突

7、间的凹陷相对宽大且呈沟状，所以，进钉点应选择在两突间凹内缘线的中点平行内移3mm即可。对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根的形态、大小存在差异，故进钉角度及深度大不相同。最可靠的方法应是依据术前CT扫描测量的数据来实施。骶骨椎弓根螺钉进钉方法骶骨进钉点位于两条线的交点上，垂线系骶骨上关节突外缘的切线，水平线系该