[医学]妊娠糖尿病的诊治夏碧文

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1、妊娠期糖尿病的诊治中山大学附属博济医院夏碧文糖尿病（DiabetesMellitus,DM）与妊娠同时存在以下关联：在妊娠期前已明确诊断为DM妊娠期糖耐量减退妊娠期糖尿病（GDM）GDM是指在妊娠时发生或首次发现的任何程度的糖耐量异常。此定义适用于用胰岛素治疗或仅用饮食控制者，或在妊娠后此情况持续存在者，但不能排除妊娠前未发现或与妊娠同时出现的糖耐量异常。1964年，O‘Sullivan和Mahanz首次对GDM进行描述1979年世界卫生组织将该病列为DM的一个独立类型。DM与妊娠的关系一、正常妊娠时糖

2、代谢的变化空腹及餐后血糖倾向于降低胰岛素拮抗激素分泌↑：人胎盘泌乳素、雌激素、孕酮、泌乳素等。妊娠期胎盘胰岛素酶加速胰岛素降解作用。DM与妊娠的关系一、正常妊娠时糖代谢的变化正常妊娠时胰腺增加胰岛素分泌以对抗上述因素，若胰岛素分泌不足，餐后血糖会升高，胰岛素明显缺乏时，则空腹血糖升高，均为GDM。DM与妊娠的关系一、正常妊娠时糖代谢的变化妊娠前已有DM的妇女，胰岛素需要量增加，特别在妊娠后半期。约20-30%正常孕妇发生肾性糖尿。DM与妊娠的关系二、DM对妊娠的影响1、DM对胎儿的影响先天畸形：出现畸形

3、最大的时期是受孕7周或停经9周前。胎儿生长异常：生长加速或迟缓DM对胎儿的影响流产、死产、早产发生率高新生儿死亡率高新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖症低血钙、镁、磷新生儿高胆红素症DM与妊娠的关系二、DM对妊娠的影响2、DM对孕妇的影响受孕率降低，不孕约2%妊娠高血压综合症发生率↑，约13-20%DM对孕妇的影响羊水过多约25%］滞产、产道损伤和产后出血较易发生感染性合并症较易发生孕妇围产期死亡率高DM与妊娠的关系三、妊娠对DM的影响1、易出现低血糖和酮症酸中毒妊娠早期呕吐、进食少致饥饿性酮症酸中毒妊娠

4、中晚期胰岛素需要量增多，糖尿病酮症酸中毒分娩后对胰岛素敏感性突然增加，低血糖症妊娠对DM的影响2、对糖尿病肾病（DN）的影响显性肾病患者胎儿宫内生长迟缓，胎儿窘迫及母亲妊高症发生率增高，常需提前分娩，DN伴肾功能减退不宜妊娠。3、对糖尿病视网膜病变的影响妊娠对DM的影响4、对缺血性心脏病的影响不主张妊娠，一旦受孕，应终止妊娠5、对高血压的影响随着妊娠进展，血压增高，不利于肾病和视网膜病变，先兆子痫发生率高，胎儿死亡率也增高流行病学GDM的发病种族间存在明显差异，由于各学者采用的诊断方法、标准尚未完全统一

5、，各国报道的发病率相差悬殊；根据人群研究和诊断试验的应用，GDM的发生率在1%-14%。流行病学美国GDM的发病率为4%。2001年承德地区GDM患病率分析中对承德市双桥区614名孕妇进行GDM筛查，GDM患病率为3.1%，且有GDM家族史的孕妇与无家族史者相比高近6倍，达12.8%.种族间差异，1994年宁夏4医院对1299名孕妇筛查，发现回族孕妇的GDM发生率高于汉族。GDM的危险因素明显肥胖 ，孕前肥胖有妊娠糖尿病史，尿糖史较强的糖尿病家族史1998年SvenCnattingins的孕前体重对妊娠

6、结局的不利危险因素分析中，观察了1992-1993年瑞士167750名妇女的孕前BMI与后期胎儿死亡、新生儿早期死亡等的关系：发现：在初产妇中，BMI大者妊娠后期胎儿死亡率较BMI小者增加，BMI越高，机会越大。在经产妇中，只有BMI>29者，胎儿死亡率上升。GDM诊断存有以下因素的孕妇首次就诊即应进行OGTT：有DM家族史、肥胖、年龄≧30、有异常分娩史、DM症状、尿糖阳性、本次妊娠胎儿异常如OGTT结果阴性，应在24-28W复查。GDM诊断一般妇女于24-28W进行筛选试验：随机时间口服50克葡萄糖

7、，服糖后1小时静脉血浆葡萄糖>7.8mmol/L，需进行OGTT。GDM诊断在孕期发现：空腹血浆血糖≥126mg/L（7.0mmol/L）,或随机血浆血糖≥200mg/L（11.1mmol/L）若在改日测得的血糖水平确定如此，则不需进行任何糖负荷试验，即可诊断。GDM诊断在无高血糖情况下，评估存在中等至高度危险因素的妊娠糖尿病的方法有2种：一步法：直接做OGTT，在高危人群中成本收益较好二步法：第一步：随机口服50g葡萄糖，服糖后1小时抽取静脉血，血糖≥7.8mmol/L(140mg/L)为异常。第二步

8、:50g糖筛查1小时血糖≥7.8mmol/L而≤11.1mmol/L的孕妇，需进一步做100gor75gOGTT，以明确GDM的诊断。GDM诊断标准2003年1月ADA建议100g葡萄糖负荷后的OGTT：空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.3，10.0，8.6，7.8mmol/L。75g葡萄糖负荷后的OGTT，空腹及服糖后1、2小时血糖分别为5.3，10.0，8.6mmol/L。GDM诊断标准O’sullivans标准：空腹口服100g