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时间:2019-05-06
《医学内科主治医师考试辅导2019年循环系统章节练习》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、循环系统 ◆主要考核:综合应用能力。 ◆采取:案例分析形式考查 ◆侧重考查:考生对病情的分析判断及临床症状的处理能力 循环系统 第一节 心力衰竭 第二节 心律失常 第三节 高血压病 第四节 冠心病 第五节 心脏瓣膜病 第六节 心肌病 第七节 心肌炎 第八节 心包疾病 01 心力衰竭—慢性心力衰竭 一、病因、诱因 (一)病因 1.原发性心肌损害 (1)缺血性心肌损害。 (2)心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。 (3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见。 2.心脏负荷过重 (1)压力负荷(后负荷)过重:见高血压、主
2、动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 (2)容量负荷(前负荷)过重: ①心脏瓣膜关闭不全,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等; ②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。 (二)诱因 1.感染呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。 2.心律失常。 3.血容量等。 4.过度体力劳累或情绪。 5.治疗不当。 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。 二、临床表现 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 左心衰竭肺淤血 右心衰体循环淤血 注意学习误区 (一)左心衰竭肺循环淤血及心排血量降低表现为主。 1.症状 (1)呼吸困难:①劳力性呼吸困难:最早出现的症状。②
3、端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难。④急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是最严重的形式。 (2)咳嗽、咳痰、咯血。 (3)乏力、疲倦、头晕、心慌。 (4)少尿及肾功能损害症状。 2.体征 (1)肺部湿啰音。 (2)心脏体征:基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 (3)交替脉。 (二)右心衰竭以体循环淤血的表现为主。 1.症状 (1)消化道症状。 (2)劳力性呼吸困难。 2.体征 (1)水肿:下垂性、对称性、凹陷性。 (2)颈静脉充盈或怒张。 (3)肝大、压痛。 (4)肝颈静脉反流征阳性。 (5)晚期肝硬化、黄疸、腹
4、水。 (6)可有胸腔积液。 (7)心脏体征。 (三)全心衰竭 阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 三、辅助检查 (一)X线检查确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。 (二)超声心动图诊断心力衰竭最主要的仪器检查。 正常LVEF值>50%,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。 (三)利钠肽 心衰诊断、临床事件风险评估中的重要指标,临床常用BNP及NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。 四、诊断及鉴别诊断 (一)诊断 (略) 纽约心脏病协会(NYHA)分级适用证单纯左心衰、收缩性心力衰竭 Ⅰ级有心脏病,一般体力活动不受限,一般
5、活动不引起乏力、呼吸困难等症状Ⅱ级体力活动轻度受限制;平时一般日常活动引起相关症状,休息时无症状Ⅲ级体力活动明显受限制;轻微体力活动引起Ⅳ级患者不能从事任何体力活动、休息状态下也出现心衰症状 记忆技巧Ⅰ级1不Ⅱ级2轻Ⅲ级3明显Ⅳ级4不动也困难 (二)鉴别诊断 1.支气管哮喘 血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。 2.肾性水肿 晨起发生,面部水肿,而心源性水肿表现为低垂性。 五、治疗 1.病因治疗 (1)病因治疗。 (2)消除诱因。 2.—般治疗 (1)休息:控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷。 (2)控制钠盐摄入,控制液体入量。
6、 3.药物治疗 (1)利尿剂: ◆噻嗪类利尿剂: 代表:氢氯噻嗪(双氢克尿塞) 主要副作用:血糖、血脂的代谢紊乱。 ◆保钾利尿剂 代表:螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶。 主要副作用:高钾血症。 (2)RAAS抑制剂 ◆血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状,改善心肌重塑,延迟充血性心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。可作为慢性心衰的一线扩血管药物。 ◆血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。 ◆醛固酮受体拮抗剂的应用。 (3)β受体拮抗剂 心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂
7、能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。 (4)洋地黄类药物 ◆适应证:任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ级),心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。 ◆洋地黄中毒的表现 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常,最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 ◆洋地黄中毒的处理 停药 补钾 快速性心律失常者—利多卡因或苯妥英钠。 电复律一般禁用,因易致心
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