重点人群管理档案(式样)

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1、城市社区卫生服务重点人群管理档案（式样）新泰市卫生局监制顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务慢性非传染性疾病系统管理档案姓名性别出生年月民族籍贯婚姻状况身份证号文化程度费用类型□干部保健□城镇职工医保□城镇居民医保□商业保险□自费□其他（详细说明：）家庭住址家庭电话工作单位单位电话年月日新泰市卫生局监制慢性非传染性疾病患者行为生活方式表（表1）生活习惯□作息规律□作息不规律□经常失眠□偶尔失眠□睡眠良好□早睡□晚睡□早起□晚起□午休□偶尔午休□不午休饮食习惯□饮食结构合理□饮食结构基本合理□饮食结构不合理□饮食规律□饮食

2、基本规律□饮食不规律□饮食偏咸□饮食偏甜□饮食喜油腻摄盐量：克/日；摄油量：克/日锻炼锻炼频率：次/周；锻炼时间：分/次；主要锻炼方式：健康观念□对健康不关心□因主观原因延误就医□因客观原因延误就医□有病及时就医□有病就医，无病预防□注意保养，定期咨询查体吸烟□抽烟□偶尔抽烟□不抽烟每日吸烟量支饮酒□饮酒□偶尔饮酒□不饮酒每日饮酒量克卫生习惯□良好□一般□差心理状态□愉快□轻松□平静□紧张□抑郁□烦躁□焦虑□其他求医行为□过度就医□经常就医□偶尔就医□不就医□先自行用药遵医行为□完全接受□不完全接受□完全不接受慢性非传染性

3、疾病患者初次建档病历（表2）档案号：建档日期：年月日建档医生：慢性非传染性疾病类型□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□其他：确诊医院确诊时间诊断结果当前用药用药情况□长期遵医服药□间断遵医服药□症状加重服药□不服药体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高cm体重kgBMIKg/m2过敏药物家庭史主观资料客观资料评价计划备注：主观资料由病人提供的主诉、症状、病史等组成；客观资料包括体征、辅助检查结果及病人的态度、行为；评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等；计划包括诊断、治疗、病人指导等。慢性非传染性

4、疾病患者主要问题目录（表3）序号发生时间记录时间问题名称长期用药结果解决日期123456789101112备注：主要问题目录记载对患者身心有重大影响的疾病、家庭变故、诉讼等事项。慢性非传染性疾病患者主要检查结果表（表4）序号检查时间检查项目检查结果123456789101112新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡档案号：随访日期：年月日姓名性别年龄体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg身高Cm体重KgBMIKg／m2随访态度□主动配合□被动配合□不配合生活习惯□作息规律□作息不规律□经常失眠□偶尔失眠□睡眠良好□早睡□晚睡

5、□早起□晚起□午休□偶尔午休□不午休饮食习惯□饮食结构合理□饮食结构基本合理□饮食结构不合理□饮食规律□饮食基本规律□饮食不规律□饮食偏咸□饮食偏甜□饮食喜油腻摄盐量：克／日；摄油量：克／日锻炼锻炼频率：次／周；锻炼时间：分／次；主要锻炼方式：健康观念□对健康不关心□因主观原因延误就医□因客观原因延误就医□有病及时就医□有病就医，无病预防□注意保养，定期咨询查体吸烟□抽烟□偶尔抽烟□不抽烟每日吸烟量支饮酒□饮酒□偶尔饮酒□不饮酒每日饮酒量克卫生习惯□良好□一般□差心理状态□愉快□轻松□平静□紧张□抑郁□烦躁□焦虑□其他求医

6、行为□过度就医□经常就医□偶尔就医□不就医□先自行用药遵医行为□完全接受□不完全接受□完全不接受主观资料S：客观资料O：评价A：计划P：社区慢性非传染性疾病患者随访卡(续表)高血压高血压分级：近期治疗措施：糖尿病糖尿病类型：近期治疗措施：冠心病心功能等级：近期治疗措施：脑卒中具体诊断：近期治疗措施：肿瘤具体诊断：近期治疗措施：健康教育内容建议顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务60岁以上老年人系统管理档案姓名性别出生年月籍贯民族婚姻状况文化程度血型身高cm体重kg身份证号药物过敏史医疗费用支付类型□干部保健□城镇职工医保

7、□城镇居民医保□商业保险□自费□其他（详细说明：）家庭住址家庭电话工作单位单位电话年月日新泰市卫生局监制特殊类别1高龄(85)老人2孤寡老人3空巢老人4低保老人5残疾老人6重病老人个人疾病史疾病名称确诊时间治疗情况疾病名称确诊时间治疗情况高血压脑卒中糖尿病高脂血症冠心病其他家族史其父患有：其母患有：吸烟史l否2吸烟：开始吸烟距今年；吸烟量：支／日(周)；戒烟年（月）饮酒史1否2饮酒：饮酒类型及量啤酒、白酒、色酒每日ml；戒酒年（月）体育锻炼1否2无规律3锻炼时间／日(周)：<30min30-60min>60min锻炼类型l

8、有氧运动：慢跑气功太极拳跳舞散步游泳登山其他：2无氧运动：速跑篮球排球足球其他(剧烈活动)：饮食习惯1偏咸2偏甜3嗜热食4素食5辛辣6其他：睡眠情况小时／日；睡眠困难入睡困难早醒其他：其他习惯老年人活动能力评估躯体健康活动能力评价躯体健康活动能力评价参考表完成日常生活活动的能力(起床、穿衣、洗漱、洗澡等