市五院医务科核心规章制度检查督导表2016

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1、实用文案市五院核心制度检查督导单（首诊负责制度）被检查科室科室负责人检查时间检查要求检查方法检查结果第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。抽查1-2份转科患者的病历，看有无会诊记录和转科知情同意书。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。抽查1-2份运行病历的首程，看是否系首诊医师书写，有无病历特点、拟诊讨论、病情评估和诊疗计划。对三日未确诊的有无科室讨论或会诊

2、记录。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。查看交接班记录，内容是否符合规范。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。依据医务科危重患者登记，查科室抢救和讨论记录是否符合规范；涉及其它专业或多科的疾病有无会诊记录；危重症患者检查、住院或转院、转科者，有无交接记录。首诊医师在处理患者，特别是急、危、

3、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。查急诊科急、危、重患者会诊登记本，相关人员是否10分钟内到达；对急、危、重患者的收住，有无推诿或拒绝。整改意见：督察部门负责人：年月日科室整改措施：科室负责人：年月日整改验证效果追踪与评价：年月日被检查科室签收：年月日年月日标准文档实用文案市五院核心制度检查督导单（三级医师查房制度）被检查科室科室负责人检查时间检查要求检查方法检查结果主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者

4、实行24小时负责制，实行早晚查房。抽查1-2份运行病历，查看副主任医师（科主任）、主治医师、住院医师是否按规定时间查房。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。查急危重患者病历，看病情变化时是否及时处理，有无主治医师以上人员查看患者记录。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。抽查1-2份新入院患者病历，查看住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）是否在规定时间内查看病人并提出处

5、理意见。1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新

6、入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。1、查看住院医师查房记录，是否符合规范要求；2、查看主治医师查房记录，是否符合规范要求；3、查看副主任医师（科主任）查房记录，是否符合规范要求整改意见：督察部门负责人：年月日科室整改措施：科室负责人：年月日整改验证效果追踪与评价：年月日被检查科室签收：年月日年月日标准文档实用文案市五院核心制度检查督导单（疑难、危重病例讨论制度）被检查科室科室负责人检查时间检查要求检查方法检查结果凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗

7、效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。抽检查期间在院的疑难、入院三天内未确诊、治疗效果不佳、病情严重的病例，看是否组织了会诊讨论。讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论是否由科主任或主任医师（副主任医师）主持，参加讨论人员是否符合要求。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师在讨论前是否将病历等各项材料整理完善，有无书面的病历摘要，