病案模板文本~资料

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1、#*眩晕夏某某，女性，65岁。初诊：2016年4月24日主诉：反复头晕1个月，加重1天。现病史：缘于1个月前无明显诱因出现头晕，自觉双侧手指麻木，右侧卧位及卧床起立时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就诊当地社区医院行口服药物治疗（具体不详）后，双侧手指麻木症状消失，头晕缓解；1天前劳累后头晕症状加重，翻身及起床坐立时头晕更甚，不敢睁眼，片刻后稍缓解，伴颈部不适感，口干口苦，纳一般，寐欠佳，二便调。既往史：否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认手术史。体格检查：神疲，BP13278mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后

2、，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。病位：脑、肝、肾中医诊断：眩晕病中医证候：肝肾亏虚西医诊断：颈椎病治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。处方：1、针刺取穴：风池（双侧）、天柱（双侧）、完骨（双侧）、C5、6、7夹脊（双侧）百会、四神聪、后溪（双侧）、悬钟（双侧）操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓

3、；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。2、艾条灸百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。3、刮痧采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩

4、背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。复诊：2016年4月27日经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益#*气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。按语眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。

5、针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。#*眼睑下垂黄某，男性，初诊：2016年8月22日主诉：突发右眼睑下垂4天。现病史：缘于4天前无明显诱因出现右眼睑下垂，睁眼不能，无视物模糊，无视物重影，无额纹消失，无口角歪斜，无头晕、头痛，无肢体乏力等，曾就诊我院眼科诊断“右上眼睑下垂”，予药物口服（具体不详），症状未见明显好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睑下垂，睁眼不能，纳可，寐安，二便调。既往史：高血压病史10余年，最高血压不详，平素规律服药，自诉血压控制尚可；否认“糖尿病”等病史，否认手术史。体格检查：神清，BP11880

6、mmHg；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。病位：脑、肝、肾中医诊断：眩晕病中医证候：肝肾亏虚西医诊断：颈椎治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。处方：1、针刺取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、风池（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺

7、天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。2、艾