医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表

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1、---WORD格式--可编辑---绥阳县人民醫院特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有

2、高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。--WORD格式--可编辑------WORD格式--可编辑---1--WORD格式--可编辑------WORD格式--可编辑---绥阳县人民醫院2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附

3、件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗--WORD格式--可编辑------WORD格式--可编辑---2--WORD格式--可

4、编辑------WORD格式--可编辑---绥阳县人民醫院特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：名称：规格：申请使用药物用法：数量：○预防性用药：（）○治疗性用药，感染部位：_______________________○经验性用药：（）○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：申请用药理由____________________________________________○专科会诊意见会诊科室：______________________会诊医师：_____________________

5、_○其它：申请医师：科室主任：申请日期：药学部审核人：发药日期：--WORD格式--可编辑------WORD格式--可编辑---3--WORD格式--可编辑------WORD格式--可编辑---说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位臵签字。5.具有会诊资格人员为：陈云端，李波，罗太行，余锋，邓伟，陶光培，何修林，冯华，黄安华，赵文强，潘恩凤，佘

6、勇。6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须陈云端院长、李波副院长，罗太行副院长审批签字。7.我院目前可供使用的特殊使用级抗菌药物有：万古霉素、亚胺培南/西司他丁。--WORD格式--可编辑------WORD格式--可编辑---4--WORD格式--可编辑---