特殊使用抗菌药物申请表.docx

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1、--特殊使用抗菌药物申请表科室：-----姓名：性别：年龄：住院号：-----主要诊断：-----名称：规格：-----申请使用药物-----用法：数量：-----病史及诊疗情况摘要-----○预防性用药：（）○治疗性用药，感染部位：_______________________-----申请用药理由○经验性用药：（）○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：____________________________________________-----会诊意见会诊意见（临床药师）-----会诊意见-----申请医师：药剂科审核人：会诊科

2、室：______________________会诊医师：______________________科室主任：医务科审核人：申请日期：发药日期：-----注：-----1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。专业资料可修改可编辑范文范例可行性研究报告指导范文4.---