《三级综合医院评审标准实施细则》解读（word完整版)

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1、word专业整理《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1背景21.1历史过程21.1.1第一轮医院评级21.1.2第二轮医院评级31.2涉及对象41.2.1卫生主管部门41.2.2医疗机构41.3评审流程52解读52.1《细则》主要内容52.2与信息化有关的内容解读72.2.1坚持医院公益性72.2.2医院服务72.2.3患者安全82.2.4医疗质量安全管理与持续改进82.2.5护理管理与质量持续改进92.2.6医院管理92.3评分办法103总结113.1《细则》的主要关注点113.2《细则》要求医院建设的信息系统133.3《

2、细则》反映出的信息化几大热点143.3.1抗菌药物管理系统143.3.2临床路径管理系统143.3.3其他系统14附录1：与信息系统直接相关的指标15附录2：与信息系统间接相关的指标19可以利用信息系统得出统计数据的指标19利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标23学习资料整理分享word专业整理解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则

3、》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占5

4、5%。第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：l评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；l对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；l将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；l未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评学习资料整理分享word专业整理审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“

5、实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。1.1.1第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准（2011版）》起草工作。2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工

6、作。 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】。同时为进一步解读评审标准，规范评审工作，卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫办医管发〔2011〕148号（以下简称《细则（2011年版）》），并于2011年12月24日下发执行。学习资料整理分享word专业整理1.1涉及对象1.1.1卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策，重新正式启动三级综合医院评审工作，而《三级综合医院评审标准实施细则》

7、则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准。目的是对较早出台的《三级综合医院评审标准》进行细化，并对相应条款加以解释和说明，为卫生行政主管部门评审的具体标准，增强评审标准的可操作性。《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础，卫生部要求，各地可结合本地特点对细则进行调整，但必须“标准只升不降，内容只增不减”，如2012年3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准（试行）》。1.1.2医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说，《细则》的出台就是给医院学习资料整理分享word专业整

8、理的各项工作订立了一个个指标，要求医院建立通畅的沟通平台，实现标准有序的文档管理，设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议，建设完善的信息系统，再通过对这些指标的一一达标，就能较顺利的通过评审。《细则》同时也为医院提高医疗质量，改善医疗服务和提升患者满意度提