周燚——糖尿病肾病的诊断与治疗

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1、糖尿病肾病的诊断与治疗宁夏医科大学总医院肾脏内科周燚糖尿病的微血管合并症临床表现为持续蛋白尿，肾小球滤过率进行性下降是糖尿病病人的重要死亡原因DN导致的ESRD占透析病人的首位（美国，40%）1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。糖尿病肾病定义糖尿病肾病(DN，DKD）:是指糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。DN＝DKD，DiabeticKidneyD

2、isease糖尿病肾病的诊断DM病程在10年以上持续进展的尿（白）蛋白排出持续进展的血压增高肾小球滤过率进行性下降直至ESRD常伴有糖尿病视网膜病变除外其他的肾脏疾病DM+蛋白尿DN！2型DM合并其他肾小球疾病合并原发性肾小球疾病：MsPGN,MN,IgAN,MCDetc合并继发性肾小球疾病：淀粉样变，HBV-GN，HSP-GN，小血管炎合并肾小管间质疾病2型DM合并非糖尿病肾损害患者特点DM病程常短于5年大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常急性肾功能衰竭血尿明显肾脏病变与视网膜病变明显不平行糖尿病肾病患病率和发病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率

3、累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）351015202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%DN导致ESRD几乎所有的DN病人都将进展至ESRDDN的GFR下降速度：2-20ml/min/年，平均12ml/min/年西方国家，DN是导致ESRD的首要原因。美国1999年：42.8%1型DN预后1型DN病人的相对死亡率（relativemortality)较普通人群高40倍10年累积死亡率50-77%ESRD是首位的死亡原因，占59-66%心血管

4、疾病（CVD）也是重要的死亡原因，约占15-25%2型DN的预后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同时合并高血压则增加7倍10年累积死亡率70%（正常白蛋白尿的2型DM为45%）CVD是首位的死亡原因糖尿病肾病患者直接死亡原因分析无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死亡糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大Ⅱ期间断白蛋白尿期或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚Ⅲ期早期

5、糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化Ⅴ期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜临床表现GFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展2.蛋白尿糖尿病肾病最重要的表现早期为微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量>200ug/分钟（>300mg/24h）3.肾病综合征

6、约占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。4.高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。5.肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/min。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。6.其它表现糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白

7、（-）开始治疗2次/3-6月内MAU重复1次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN筛查开始治疗DM病人发生DN的危险因素微量白蛋白尿男性家族聚集高血压及其易患因素种族血糖控制差存在高滤过高胆固醇血症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病的处理:早期-----预防(积极,主动)中期-----防治(必需,强劲)晚期-----治疗(有效,无奈)发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖还原酶/山梨醇↑GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEI,ARB低蛋