心脏手术和肺动脉高压患者的麻醉方案-麻醉科

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1、肺动脉高压Pulmonaryhypertension医院麻醉科21岁男性患者，因“活动后胸闷、气短2年，加重并咯血4个月”入院。2年前，患者出现活动后胸闷、气短、盗汗、干咳等症状，曾经外院诊断为“结核病”，经过半年的抗结核治疗，患者病情无明显好转。4个月前，上述症状较前加重，活动量明显下降、夜间不能平卧（外院X线胸片提示肺间质性水肿），并开始出现咯血症状，每日2~3次，每次2~3毫升。当地医院给予强心、利尿和扩血管等治疗后，患者症状好转，为进一步诊治收入我院。患者既往体健。入院检查体格检查体温：

2、36℃，心率：80次/分，呼吸：18次/分，血压：95/65mmHg。患者口唇无紫绀，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹软，无压痛和反跳痛，下肢无浮肿。未闻及心包摩擦音，心尖部可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。实验室检查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白和类风湿因子水平均在正常范围内。X线胸片双肺淤血、散在少许条索影。左侧肋膈角钝，双侧少许胸膜改变表现，主动脉结不宽，肺动脉段轻度凸出，右心室增大，心胸比为0.54。超声心动图检查右心房、右心室增大，右心室壁增厚、运动程度降低。左心

3、室内径减小，室间隔左移，左心室呈D形。主肺动脉扩张，右肺动脉近端内径偏窄，腔内未见明显异常回声。肺静脉内径狭窄。多普勒超声检查探及右侧和左侧肺静脉均有高速血流（4米/秒），估测肺动脉收缩压为126mmHg。肺血管检查肺血管增强CT检查结果显示，左肺动脉充盈延迟，左下前内基底段肺动脉充盈不均匀，右肺动脉粗细不均，有狭窄及扩张性改变，右肺上叶肺动脉缺如。仅见3支肺静脉，左上肺静脉未显影。多发肺静脉入口狭窄。继发性肺动脉高压和肺静脉高压，纵隔内及右肺门处可见较多软组织密度影，并包绕气管及右上肺支气管，

4、不除外纵隔纤维化可能。两肺少许陈旧病变，未见明确占位。心脏血管磁共振检查结果显示，右肺动脉干及分支狭窄闭塞性改变。肺静脉入口处多发狭窄，左上肺静脉闭塞可能性大。上腔静脉重度狭窄，气管下段亦见狭窄。结合纵隔内较多纤维信号影，不除外纵隔纤维化。胸腔和心包存在少量积液，如图所示。诊治分析结合患者既往结核病史和影像学检查，最后该患者的临床诊断为“慢性纤维性纵隔炎、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、上腔静脉狭窄、气管狭窄以及重度肺动脉高压”。患者入院后予以强心、利尿和抗凝等治疗。27天后，患者突发胸闷、憋气、大汗，

5、端坐呼吸，血压下降，心率增快，双肺满布干湿罗音，随即神智不清，经积极抢救无效死亡。先天性心脏病肺血管阻力与手术后死亡率的关系病种PVRdynes.s.cm5死亡率室间隔缺损<2001.3%200-80010%>80032%房间隔缺损<6408.6%>64050%肺高压和心脏移植肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与移植早期死亡率、预后密切相关，对受体术前预存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术方式的选择和病人的预后HosepudJD,BennettLEKeckBM,etalHeartan

6、dlungtransplantation:Seventeenthofficialreport–2000.JHeartLungtransplant2000;19:909-31心脏移植前评价肺高压的意义移植的心脏希望肺循环阻力足够地低，以使供体的正常右室可以适应受体的肺循环。供体的正常右室不能承受严重肺高压所需的额外工作量的急剧增加，以致发生急性右心衰。肺高压可逆程度差的受体，移植后死亡率大约为无肺高压受体的4倍，即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受体，其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高肺动脉压及阻

7、力是终末期心衰受体能否接受心脏移植的内在标准肺动脉收缩压低于50mmHg、肺动脉舒张压低于25mmHg是可以施行心脏移植手术的临界值；静息状态下的肺血管阻力<6WU，或最大血管扩张时，肺血管阻力<3WU时尚可施行心脏移植；跨肺梯度超过15mmHg与原位心脏移植后6个月，12个月的死亡率相关。尽管积极有效的围手术期处理，右心功能不全所占心脏移植并发症的50%，心脏移植后早期死亡率的19%。正常肺循环的特点肺循环：高流量、高容量、低阻力毛细血管前肺动脉：壁薄易伸展、富有弹性负荷增加→肺血容量增加（

8、<3倍）→PVR不增加欧姆定律MPAP=MPVP+RP*QPMPAP:肺动脉平均压RP：肺循环阻力QP：肺血流量MPVP：肺静脉平均压正常肺循环的特点mPAP=mPVP+RPxQPRP=(mPAP-mPVP)/QP=8x血粘度x血管长度/תx血管半径4pVR=(mPAP–LAP)/CO（肺动脉流量）*当心内有分流时，CO≠肺动脉流量心导管正常值PAP22/11(15mmHg)PVR90～120dyne.s.cm-5心脏外科常见的引起肺高压的原因肺静脉压升高：任何原因的左心衰肺血管阻力增高：血粘度