各种检查、治疗申请和报告单书写

《各种检查、治疗申请和报告单书写》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求湘乡市妇幼保健院一、基本要求1.病人信息填写患者姓名、性别、年龄(岁、月、天或出生年、月、日)，门诊科别或病区、床号、住院号、临床诊断、住址、联系电话。2.申请医师姓名。3.申请时间（年、月、日）。4.急诊检查需注明时分，急诊、危重患者需注明“急”或“危”字样，并注明是否需要抬送。5.对检查项目有直接影响的治疗或药物申请单需注明。6.报告结果必须使用阿拉伯数字和法定单位。二、放射学X线申请单1.按“基本要求”，并加填原X线号。2.扼要填写主要症状、体征、既往史（治疗、手术史）相关检查结果及初步诊断。3.明确申请

2、检查的部位、方法和目的。4.需用对比剂的检查，需注明有无对比剂使用相关禁忌症。5.对比剂如需做过敏试验，并注明试验结果，使用前签署《对比剂使用知情同意书》。X线报告单1.按基本要求，并加填原X线号2、注明检查方法3、诊断报告应主次分明、重点描写主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及对周边结构的影响，同时注意描写伴随病灶以及鉴别诊断相关的阴性结果4、复查照片应与以前照片对比，描写病变变化，并注明前次检查时间。5、科学地客观地提出诊断意见A、肯定性诊断B讨论性诊断C建议性意见D前后诊断不一致应及时纠正6、报告医师签名,须有上级医师审阅;急诊报

3、告应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核，如存在错误应及时更正错误并告知相关人员收回原报告。7、造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。X线报告单CT检查申请单1、按“基本要求”填写，包括CT号2、简明扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、注明有关充填物及种类，相关检查结果及初步诊断意见3、需要用碘剂检查者，申请医师应填写明有关碘对比剂使用相关禁忌症.(放射科按对比剂要求决定是否做过敏试验，使用对比剂检查前签署相关知情同意书)。4、注明检查部位、方法和目

4、的。CT报告单1、按“基本要求”填写，包括CT号、病区和床号。2、记录检查部位和扫描方法3、重点描述病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣区CT值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果。4、描述增强前后正常结构及病变的变化情况。如有无强化，强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同时期的增强变化情况。5、复查病例应与以前CT对比，应注意在相同层面对比转归情况，如前后矛盾、应及时纠正。6、科学、客观地提出诊断意见A、肯定诊断B、讨论性诊断C、建议进一步检查或治疗后复查7、报告一式两份，一份交患者或病区，一份放射科存档8、

5、报告单由主治医师以上放射科医师签发。CT报告单磁共振成像（MRI）检查中申请单（1）按“基本要求”填写，并注明体重、职业及原MRI号。（2）应详细填写主要临床症状和体症。（3）术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及种类。（4）应简要填写相关检查结果，及初步诊断。（5）检查部位要清楚具体，如脊柱MRI检查，应注明以第几椎体为中心进行扫描。（6）申请单应将MRI禁忌症标记清楚，并由患者或监护人签字核实。①心脏有无起搏器及身体内有无其它电磁装置（如DBS）②有无血管类和金属类支架③有无大的金属假体或填充物；如内固定钢板等（7）使用对比剂前

6、，按证明书要求决定是否做过敏试验，并签署相关知情同意书。磁共振报告单按‘‘基本要求’’填写，包括病区、床号、MRI号检查部位、名称（MRI、DWI）和检查技术后主要包括所使用的MRI扫描序列MRI表现应详细全面对病区进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系，以及MRI信号特点（长T1、长T2）科学观察的提出诊断，1.肯定诊断意见2.讨论性诊断意见3.建议性意见4.前后矛盾应及时纠正报告单及由主治医师以上放射医师签发报告一式两份。一份交患者或临床科室，一份放射科存档三、核医学科放射性核素功能检查申请单按“基本要求”填写，注明原检

7、查号。重点填写受检者与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查结果及检验结果，写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求。凡做甲状腺I131功能测定者，应注意患者在近期内是否服用含碘药物或食物（服用日期和停服日期），以免影响检查结果。放射性核素功能检查报告单根据检查发现，并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果作出判断和建议。报告单应由主治职称以上医师（含主治医师）签名后发出。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。单光子发射型计算机断层显象（SPECT）申请单按“基本要求”填写，并填写SPECT号。详细填写主要临床症状和体征。针对不

8、同检查部位，应填写相关疾病的治疗情况，包括药物使用和手术史，如心脏显象，近期是否用过β阻滞剂、