右美托咪啶特点及临床应用

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1、右美托咪定DexmedetomidineDXM汕头大学医学院第一附属医院程明华Precedex（Abbott）美国FDA于1999年批准，将其应用于ICU短时间(<24h)的镇静与镇痛艾贝宁（江苏恒瑞医药）2009-6SFDA批准用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静等方面高选择性α2肾上腺素受体激动剂为美托咪定的右旋异构体肾上腺素受体αbα1α2β1β2a1b1平滑肌突触前膜气管平滑肌心脏a2b2扩张心跳心搏量收缩抑制NE分泌肾上腺素受体肾上腺素受体αbα1α2β1β2α2Cα2Bα2A右美托咪定激动剂右美托咪定的高选择性Drugα2/α1selecti

2、vity右美托咪定1600美托咪定1200可乐定200去甲肾上腺素1右美托咪定对α2A、α2B、α2C三种亚型受体无选择性α2A受体亚型的分布及作用α2A受体主要集中在脑桥（蓝斑）和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递，具有镇静、镇痛、抗交感活性等多种作用α2B受体分布于血管平滑肌的介导血管收缩致血压升高α2C受体调节多巴胺能神经传导及多种行为反应，并诱导低温右美托咪定的作用部位及效应通过作用于蓝斑核发挥镇静效应通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应α2Aa2Ba2B2-ReceptorSubtypesα2Aα2Aα2Aα2B利

3、尿止痛镇静心跳抑制顫抖血管抗焦虑右美托咪定的药理作用镇静作用右美托咪定作用于脑干蓝斑核内的α2AAR而产生镇静—催眠、抗焦虑作用,引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)兴奋蓝斑核内的α2AR，降低交感活性，抑制去甲肾上腺素释放，产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑作用脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑核是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位镇静作用无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流，刺激消失后很快又进人睡眠状态类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态(arousablesedation)或称为“合作”的镇静状态(coopera

4、tivesedation)独特的镇静效果右美托咪定的催眠效果自然睡眠平稳插管平稳拔管镇痛作用具有中度镇痛作用，（镇痛作用有限）但可减轻疼痛引起的不愉快的情感其机制可能是激活了脊髓α2C受体亚型从而减弱了疼痛信号向中枢的传递与阿片类药物有协同镇痛效应，且显著减少阿片类药物的用量其镇痛作用不是剂量依赖性，有明显的封顶效应心血管作用在外周，快速输注DXM可以激活血管平滑肌的α2B-AR，收缩血管导致一过性高血压在中枢，DXM增加脑干蓝斑核α2A-AR,减少交感神经输出，降低血压和心率中枢神经系统突触后和交感神经末梢的突触前a2-AR激活，可降低交感活性，从而降低血压和心率交

5、感神经突触后受体无影响，从而保存了交感神经对意外性低血压、低血容量的应激能力，而且也保存了血管活性药物治疗的有效性，这也是该类药物的一大优点呼吸系统作用DXM对通气影响很小，试验证明即使大剂量也不能影响呼吸给予14倍治疗剂量的DXM，反而增加呼吸频率接受10～15倍最大推荐剂量DXM镇静的患者，SPO2和PaCO2没有有意义的变化FDA正式批准DXM作为唯一可以用于重症患者拔除气管插管后持续输注的镇静药一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选5例健康志愿者,分别静脉注射0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0μg/L右美托咪定(Dex),评估志愿者的血氧饱

6、和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压情况在剂量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0μg/L)的情况下，志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化静注右美托咪定靶控浓度达到8.0μg/L时(为治疗剂量的10倍),志愿者仍能维持正常呼吸无呼吸抑制但仍有文献因给药剂量和评估通气的方法不同而对此观点持怀疑态度某些病例中发生不规则呼吸和短时间呼吸暂停因此需要临床医师的仔细观察DXM直接激活颅内血管α2-AR而收缩血管减少脑血流DXM对颅内静脉的收缩作用强于对颅内动脉的收缩作用，因此可以降低颅内压而不显著增加颅内血管阻力对

7、脑血流和颅内压的影响遗忘作用DXM可产生满意的遗忘作用，而且在停药后迅速消失但在少数情况下,DXM充分镇静的患者似可感知并记忆其ICU经历心肌保护作用DXM的抗交感作用、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率中枢神经保护作用动物试验证实，脑组织短暂缺血后，DXM可以改善神经元的生存DXM神经保护作用的机制:减少脑组织释放去甲肾上腺素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴奋性神经递质的释放和抑制钙离子内流有关利尿和肾脏保护作用DXM减少肾脏神经的交感传出而产生利尿作用抑制抗利尿激素分泌