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时间:2019-03-25
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1、1、抗生素医嘱[Antibioticorder]•Prophylaxis[预防性用药]DurationofOder[用药时间]24hrProcedure[操作,手术]•Empirictheraphy[经验性治疗]Suspectedsiteandorganism[怀疑感染的部位和致病菌]72hrCulturesordered[是否做培养]•Documentedinfection[明确感染]Siteandorganism[部位和致病菌]5days•Other[具他]Explanationrequired[解释理山]24hr•Antib
2、ioticallergies[何科)抗生素过敏]Noknownallergy[无已知的过敏]•Drug+dose+Route+frequency[药名+剂址+途径+次数]2、医嘱首页[Admission/transfer]•Admit/transferto[收入或转入]•Resident[住院医师]Attending[主治医师]•Condition[病情]•Diagnosis[诊断]•Diet[饮食]•Acitivity[活动]•Vitalsigns[测生命体征]•I/0[记进出量]•Allergies]过敏]3、住院病历[cas
3、ehistory]•Identification[病人一般情况]Name[性名]Sex[性别]Age[年龄]Marriage[婚姻]PersontonotifyandphoneNo•[联系人及电话]Race[民族]I.D.No•[身份证]Admissiondate[入院日期]Sourceofhistory[病史提供者JReliabilityofhistory[可靠程度]MedicalrecordNo[病历号]BusinessphoneNo.[工作单位电话]HomeaddressandphoneNo.[家庭住地及电话]•Chiefc
4、omplaint[主诉]•Historyofpresentillness[现病史]•PastHistory[过去史]Surgical[外科]Medical[内科]Medications[用药]Allergies[过敏史]SocialHistoryf社会史]Habits[个人习惯]Smoking[吸烟]FamilyHistory[家族史]Ob/GynHistory[婚姻/生育史]Alcoholuse[喝酒]•ReviewofAystems[系统冋顾]General[概况]Eyes,EarsANoseandthroat[五官]Pulm
5、onary[呼吸]Cardiovascular[心血管]GI[消化]GU[生殖、泌尿系统]Musculoskeletal]肌肉骨骼]Neurology[神经系统]Endocrinology[内分泌系统]Lymphatic/Hematologic[淋巴系统/血液系统]•PhysicalExam[体检]VitalSigns[生命体征]P[脉博]Bp[血压]R[呼吸]T[温度]Height[身高]Weight[体重]General[概况]HEENT[五官]Neck[颈部]Back/Chest[背部/胸部]Breast[乳房]Heart[
6、心脏]Heartrate[心率]Heartrhythm[心律]HeartBorder[心界]Munnu「[杂音]Abdomen[腹部]Liver[肝]Spleen[脾]Rectal[直肠]Genitalia[生殖系统]Extremities[四肢]Neurology[神经系统]cranialnerves[颅神经]sensation[感觉]Motor[运动]*SpecialP.E.ondiseasedorgansystem[专科情况]*RadiographicFindings[放射]*LaboratoryFindings[化验]*A
7、ssessment]初步诊断」J诊断依据]*Summary[病史小结]treatmentPlan[治疗计划]4、输血申请单[Bloodbankrequisitionform](l)reasonforinfusion[输血原因]▲红细胞[packedredcells,wshedRBCs]:*Hbv8・5[血色素v8・5]*>20%bloodvolumelost[>20%血容量丢失]*cardio-pulmonarybypasswithanticipatedHbv8[心肺分流术伴预计血色素<8]*chemotherapyorsurge
8、rywithHb<10[血色素v10的化疗或手术者]▲全血[wholeblood]:massiveon-goingbloodloss[人最出血]▲血小板[platelets]:*massivebloodtransfusion>10units[输血1
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