人机安全工程两起事故案例

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1、图二：7月2日，一架俄罗斯“图-154”客机在德国和一架“波音-757”运输机相撞。俯瞰飞机残骸，坠机现场惨不忍睹。图三：俄罗斯“图-154”客机和“波音-757”运输机相撞的模拟示意图。7月1日22时48分，俄罗斯巴什基尔航空公司的一架图―154客机从莫斯科多莫杰多沃机场起飞，飞往西班牙的巴塞罗那。飞机上共有12名机组人员和57名乘客，其中52名乘客是来巴什基尔自治共和国的未成年孩子，另外5名乘客是这些孩子的领队。据此间报道，这些孩子多数都是是巴什基尔自治共和国政府官员和一般工作人员的子女，他们此次赴西班牙旅行是联合国教科文组织的一个资助项目。有消息说，

2、这些孩子本来应该在头天晚上从莫斯科飞走，但由于活动组织者在操作中出现失误，致使他们延误了航班。莫斯科有5个民用机场，这个旅行团乘坐的飞机应该从多莫杰多沃机场起飞，但汽车却把他们拉到了另外一个机场，使这些孩子没有赶上航班。为此，巴什基尔航空公司又调来一架飞机，没有想到，这个技术差错竟然断送了这么多孩子的性命。据俄罗斯国际文传电讯社报道，这起空中事故并非不可避免。据德国地面空管人员证实，在俄罗斯飞机飞过德国领空的时候，地面调度不止一次提醒飞行员降低高度，以免与当时正在同一空域飞行的瑞士波音―757货机相撞。但不知什么原因，俄罗斯飞行员就是不做回答。与此同时，德

3、国方面马上将这个情况通告了瑞士同行。瑞士空管部门有关负责人对记者表示，他们在事故发生前向俄罗斯的飞机呼叫了两三次，提醒飞行员注意飞行高度，但俄罗斯客机似乎没有听懂他们的指令。当俄罗斯飞机与迎面而来的瑞士货机距离接近的时候，波音货机上的警报系统发出警报，这架飞机的飞行员马上降低高度，但在这个时候俄罗斯飞行员也开始降低高度，结果导致两机相撞。据俄罗斯民航部门提供的资料，驾驶本次航班的机长、一级飞行员格罗斯是一个很有经验的飞行员。他在1991年获得国际航线的飞行权，至今累计飞行时间超过4000小时，其中1600小时担任国际航线的机长。按照俄罗斯民航的有关规定，不

4、管多么有经验的飞行员都要定期接受考试，格罗斯最后一次通过英语考试是在2001年，因此不能说他听不懂英语。2002年7月2日夜间，一架俄罗斯“图-154”客机在德国南部上空和一架“波音-757”运输机相撞，客机上的71人全部遇难，其中69人是俄罗斯人，绝大部分又是巴什基尔的居民，死者中有49名是10多岁的儿童。这些孩子是趁暑假期间前往西班牙观光旅游的，他们大多是当地官员、教育界人士和公司要员的子女。　　5月18日，德国负责调查此次撞机事件的委员会公布了一份事故调查报告。据悉，这份报告由德国航空事故调查联邦机构负责人维尔弗里特-舒尔岑和调查委员会主席伊奥尔格-

5、舍涅别尔格共同撰写的。调查委员会的调查报告指出，导致俄罗斯图—154客机和敦豪国际快递公司的波音757货机相撞是由瑞士苏黎世空中管理公司调度员和俄罗斯机组人员失误造成的。　　舍涅别尔格指出，此次事件主要原因之一是瑞士调度公司违反相关规定造成的。他表示，苏黎世空中管理中心的领导多年来一直都在违反相关规定，夜间应该是两名调度员值班，而不是一个人。因此，调度员并没有及时发现两架飞机处在同一高度，同一空域，在飞机相撞一分钟前才向飞机发出警告。除此之外，位于卡尔斯鲁厄的航空调度员在发现两架飞机相距很近时，由于通信线路原因，并没有能够及时通知瑞士调度员。　　调查报告指

6、出，第二个可能原因就是，俄罗斯飞机的机组人员在飞机机载空中飞行安全保障系统(TCAS)做出紧急“爬升”时，还执行了瑞士航空调度员的“下降”高度的命令。舍尔岑表示，图-154客机的机组人员当时谁也没有注意到，TCAS自动系统在瑞士调度员发布命令前已经做出了“爬升”高度的命令。根据实际操作情况，飞行员应该避免作出与TCAS自动系统操作相反的操作。　　在德国撞机事件调查委员会公布调查报告后，瑞士苏黎世空中管理公司总经理阿列-罗西耶尔召开记者招标会，他表示该公司对此次撞机事件负完全责任。他在声明中强调称：“我们承认调查报告中针对我公司的所有失误，请71位死者家庭原

7、谅我们。”　　按照国际航空安全条例，飞行员按照地面发出的指令行事，是没有任何问题的，但在飞机自动报警系统发出与地面指挥相反的指令时，飞行员应该按照仪器提示操作，这是因为迎面而来的飞机上也安装了同样的空中报警系统，这个仪器在向一个飞机发出“爬升”命令的同时，会自动向另一个飞机发出“下降”的指令，由此保证避免两架飞机发生相撞的可能。从技术规程上说，俄罗斯飞行员应该对这次空难承担一定的责任，但同行们实在为这个飞行员感到冤枉，因为他最后作出下降的决定是在地面又一次发出同样指令的情况下，可以想像他当时的矛盾心理：按照技术规程，应该提升飞机的高度，但地面几次要他下降，

8、肯定是有无可争辩的把握和根据的，因为人毕竟比机器更灵活。(章田/雅