质安监督登记书

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1、行政区划代码年份流水号建设工程质量安全III登记书工程名称:建设单位：施工单位：广西远达建筑安装工程有限公司监理单位：监督机构:为确保建设工程质量和施工安全，根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》和《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工企业安全生产许可证》管理的规定，请建设单位、施工单位、监理单位持有关资料到当地工程质量安全监督站办理建设工程质量安全监督登记手续。一、工程概况工程名称工程地址建筑面积（nf）（或工程规模）784m2结构类型框架结构设备安装工程量层数/建筑高度5层22.10米市政工程

2、工作量工程造价（万元）基础形式独立基础支撑体系形式计划开工日期计划竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位广西远达建筑安装工程有限公司资质等级贰级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级二、须提供的资料1.建设工程规划许可证；2.施工、监理单位中标通知书、合同;1.施工图审查合格书、经审查的全套施工图纸、施工现场平面布置图、地质勘察报告；2.施工、监理、勘察、设计单位资质证书；3.经监理单位审定的包含施工安全技术措施的施工组织设计，监理规划（包含安全）；4.建设、施工、监理单位工程项目负责人和管理机构组成人员的岗位证书核验原件后留存

3、复印件；5.施工企业安全生产许可证及年审记录（复印件），存档；6.现场安全生产管理机构人员名单、项目经理和项目专职安全员的安全生产考核合格书、年审记录及继续教育记录核验原件，留复印件存档；7.施工单位安全管理制度、安全生产责任制、项目安全生产文明施工组织管理机构、项目安全生产文明施工目标及分解情况、安全防火组织机构、施工单位的安全生产许可证（复印件）；8.施工安全组织设计或施工组织设计（施工方案）中安全技术措施、专项施工组织设计或专项安全施工方案、文明施工方案等；11•项目经理、项目技术负责人、施工员、安全员、质检员、特殊工种作业人员等资

4、格证书（岗位证书）及建筑施工企业管理人员安全生产考核合格证书（核验原件，留存复印件）；12•施工单位为从事危险作业的施工办理意外伤害保险的有效凭证；13.法律法规规定的其他文件资料。三、资料、人员核查表核验内容审查结果1安全生产许可证已具备2施工现场各项安全生产制度已具备3安全生产责任书已具备4施工组织设计中的安全技术措施及专项施工方案：施工临时用电等已具备5施工安全技术交底已具备6施工现场机具安全防护措施已具备7安全牛产资金落实情况已落实8施工现场“五牌一图”、安全警示标志已购买9文明施工措施已购买10意外伤害保险已具备11安全事故应急

5、预案已具备12安全监理规划（监理细则）已具备施工单位检验人卢波施工单位检验人意见施工单位安全生产主要负责人陈坚电话13207758803证件号码0001638项目经理电话证件号码专职安全员证件号码施工员证件号码质检贝证件冇码电工证件号码焊工证件号码爆破工证件号码机操工证件号码起重工证件号码架子工证件号码砖工负责人证件号码抹灰工负责人证件号码钢筋工负责人证件号码妊工负责人证件号码监理单位核验人监理单位核验人意见四、建设单位项目管理人员一览表法定代表人：联系电话：（盖公章）姓名职务职称专业联系电话五、项目监理机构人员一览表法定代表人：联系电话

6、：（盖公章）姓名项目职务职称专业资格证书号码联系电话六、项目勘察人员一览表法定代表人：联系电话：（盖公章）姓名项目职务职称专业资格（职务）证书号码联系电话七、项目设计人员一览表法定代表人：联系电话：（盖公章）姓名职务职称专业注册证书号码联系电话八、项目经理部质量安全管理人员一览表法定代表人：联系电话：（盖公章）姓名项目职务职称专业岗位证书号码及安全生产考核合格证书联系电话九、开工前，暂按工程造价预算总额预收工程质量监督费元,工程竣工结算后，按结算额进行调整，多退少补。十、本表一式5份。质量安全监督站留存1份；办证大厅留存1份；建设单位领取

7、3份：自存1份，并代交监理单位、施工单位各1份。建设单位：监督机构：（盖章）（盖章）项日负责人：项目监督工程师：电话：电话：年月日施工单位：监理单位：（盖章）（盖章）项冃经理：项冃总监：电话：电话：注：封面监督登记号中的：“行政区划代号”请按《关于印发〈广西壮族自治区建筑工程施工安全监督暂行规定〉的通知》（桂建质（2005）号）的附件4《县及县以上行政区划代码表》给出的代码填写，以便进行全区统一的信息管理。