腰椎间盘突出症与脊柱肿瘤的鉴别诊断

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1、腰椎间盘突出症与脊柱肿瘤的鉴别诊断腰椎间盘突出症与脊柱肿瘤的鉴別诊断腰椎间盘突出症临床常见，rtl于X线及CT的普及应用，其诊治已在县、乡级医院广泛开展，可以说“腰椎间盘突出症的诊治已经下乡了”。但随之带来的问题是腰椎间盘突出症误诊、误治增多，其中造成较严重后果的误诊就是脊柱肿瘤，所以如何将二者进行鉴别是很重要的问题。现将临床上常见的误诊及鉴别要点归纳如下，以期减少误诊，提咼疗效。脊柱肿瘤误诊为腰椎间盘突出症由于脊柱肿瘤的常见症状为腰痛，伴或不伴坐骨神经痛，其临床演变往往较长而口不典型，加之早期很难有影像学

2、阳性表现，所以这种误诊最为常见。如果脊柱肿瘤按照腰椎间盘突出症进行治疗，其至手术，往往延误病情，后果严重。临床表现及影像学方面鉴别要点见下文链接。造成误诊的原因：“肿瘤意识”尚未普及是其中最重要的原因。患者、医生多不会在第一时间就想到肿瘤，甚至在按腰椎间盘突出治疗疗效不佳时仍不能想到肿瘤的可能；目前许多患者甚至部分医生认为CT可以取代X线，所以只做CT而不做腰椎X线，即使有腰椎X线，也可能由于影像模糊，病变早期缺乏表现而漏诊。现在许多医院CT检查将椎间盘和椎体扫描分列为两个检查，在开具申请单和检查时多只做椎

3、间盘扫描。目前MRI检查虽然较前普及，但阅读MRI片的知识更需耍普及。如何避免：对患者症状体征及疗效进行评估，注意腰椎正侧位片的拍摄，对按腰椎间盘突出症治疗效果欠佳者，要首先想到除外脊柱肿瘤的可能，再复习以前影像资料，注意加扫椎体CT,以资鉴别（见图Do腰椎间盘突出症合并脊柱肿瘤随着临床上肿瘤病例的增多，腰椎间盘突出症与肿瘤同时并存的病例也时常见到。此类病例的特点既有腰椎间盘突岀症的腰痛和放射痛，又有一些难以用腰椎间盘突出症解释的症状，如全身不适、无力、贫血等，可以伴或不伴原发肿瘤的表现。如腰椎间盘突出症合

4、并口血病时，患者除腰腿痛外还有出血和贫血；合并多发性骨髓瘤吋，除腰痛加重外还有贫血、肾功能衰竭、尿本周蛋白阳性等；另外还有腰椎滑脱和多发性骨髓瘤并存等。还有一种需要特别注意的情况就是腰椎间盘突出症和椎管内肿瘤并存。由于神经鞘瘤是椎管内常见肿瘤，其症状和体征与椎间盘突出症儿乎没有差别，尤其是腰椎管内的神经鞘瘤和椎间盘突出并存时,从临床症状、X线及CT影像很难发现。由于椎管内肿瘤也不存在椎体骨质破坏等病变，所以单纯X线、CT可以发现椎间盘突出而不会发现同时存在的椎管内肿瘤，这种情况下只有腰椎MRI才能发现椎管内

5、肿瘤（见图2）o这些病例，既有椎间盘突出症的影像特点，又有椎体破坏的影像，二者并存，如多发骨髓瘤合并腰椎间盘突出症，腰椎滑脱合并多发性骨髓瘤等（见图3）。影像鉴别要点：由于腰椎肿瘤的病变部位在椎体、附件等骨质部位，所以腰椎正侧位片可以发现骨质破坏，如椎弓根消失，椎体变形等；腰椎间盘突出症在CT的表现则可见到突出至椎管内的椎间盘部分。MRI可以证实椎体破坏和椎间盘突出同吋并存，从而确定诊断。造成漏诊的原因：只注意到并拘泥于腰椎间盘突出症的诊断，即使有一些难以解释的症状体征也不深入研究，“先入为主”是重要原因。

6、冃前基层医生存在只给患者进行CT检查，忽略腰椎止侧位片的使用的情况。同样，CT扫描时，只扫椎间盘部分，而不扫描椎体部分，即使使用了骨窗和软组织窗像，也遗漏了骨质病变。MRI图像上除椎间盘突出外还有椎体信号改变，如多发性骨髓时多个椎体的多发骨破坏及脊髓神经根受压等。如何避免：思路要宽阔，不要非此即彼，既要看椎间盘，也要看椎体骨质，不能只做X线或CT检查，还要做MRI检查，尤其是需要手术的患者，术前MRI应列为常规。腰椎间盘突出症误诊为肿瘤腰椎间盘突出症也有许多种类型，其屮游离突入至椎管内的椎间盘组织极似肿瘤。

7、虽然腰痛和神经根刺激症明显，但其症状体征也不特异。此吋X线、CT、MRI检查都很难定性，需要手术患者，女，48岁，严重腰痛，CT示腰椎间盘突出不明显但椎管狭窄，治疗效果不佳，补拍X线示椎体密度不均，CT示椎体及骨盆多发破坏，为转移癌。治疗，最后以病理检查做为确诊手段，所以在各种影像资料完整仍不能确诊的情况下应积极手术，病理证实，强调临床一一影像一一病理三结合的重要性（见图4）。经验与教训对于腰椎间盘突出症的诊断要谨慎，除症状体征仔细判断鉴别外,应注意选择影像检查时X线、CT、MRI不能互相取代，三者有互补、

8、相互印证的作用，必要时要全做，充分利用影像检查和熟悉影像特点。由于肿瘤症状、体征不特异、不典型，所以提高“肿瘤意识”很重要，要将肿瘤做为第一排除对象。在治疗腰椎间盘突出症过程中对疗效不佳者要找原因。和患者谈话时要留有余地，不要包治包好，也不要凭空推断。在阅读影像资料吋要看椎间盘、也要看椎体；要看CT、也要看MRI、X线；看症状、体征，也要看疗效；自己看，别人也要看。多听不同观点，他山Z石，可以攻玉。（编辑：徐艳玲