肿瘤科静疗调查表

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1、一、填表人一般资料：性别：□男/女年龄：39岁工作年限：〔9年学历：□中专□大专/本科□硕士及以上职称：□护士□护师/主管护师□副主任护师□主任护师职务：/护士长□静脉治疗小组成员□无□其他，请注明工作科室：□ICU/肿瘤科□血液科□神经外科□普外科□普儿科□新生儿□其他，请注明：医院等级：三级□甲□乙□合格二级/甲□乙□合格一级口□其他，请注明二、科室静脉治疗情况及相关问题1.贵科室编制床位数47张;床位使用率74.5%；护士13人;能独立完成PICC操作技术的护士人；经过PICC专业知识与技能培训并考核合格者1人;贵科室当日接受静脉治疗的患者总数为35人,其中输

2、注血制品例，输注抗肿瘤药物24例,输注PN液_例，输注高渗性药物2_例；当日接受静脉治疗的患者中使用头皮钢针的有_例，占当日总输液人数82.8%；使用PVC的有—例，占当日总输液人数0-085%；PICC的有3例,占当日总输液人数0.085%；CVC的有例，占当日总输液人数—%;PORT的有0例,占当日总输液人数%；UVC（新生儿科填写）的有例，占当日总输液人数%。其中使用PVC的患者中有3例为安全型PVC,占当日总使用PVC例数的%。（注：以上提及的管路包括当日已置有管路和新置管路，并当日应用该管路进行静脉输液的人数，不包括已置有管路但当日不通过该管路进行静脉输液

3、的患者）。2.贵科室当日/2015年度静脉治疗相关并发症发生情况：1）使用外周静脉留置针发生的2II级静脉炎0/34例、药物外渗0/23例、2II级药物外漏0/31例、局部感染0/2例、疑似导管相关性血流感染0/1例、导管堵塞.0/8例、导管滑脱0/2例、其他_例；□未使用2）使用PICC发生的机械性静脉炎0/2例、药物外渗0/0例、药物外漏0/0例、局部感染0/2例、疑似导管相关性血流感染0/2例、导管堵塞0/4例、导管移位0/2例、导管相关性血栓0/例、其他/例；□未使用3）使用CVC发生的机械性静脉炎/例、药物外渗/例、药物外漏/例、局部感染/例、疑似导管相关

4、性血流感染/例、导管堵塞/例、导管移位—/例、导管相关性血栓/例、其他/例:□未使用4）使用PORT发生的机械性静脉炎/例、药物外渗/例、药物外漏/例、局部感染/例、疑似导管相关性血流感染/例、导管堵塞/例、导管移位_/例、导管相关性血栓/例、其他/例;/未使用5）使用UVC发生的机械性静脉炎/例、药物外渗/例、药物外漏/例、局部感染/例、疑似导管相关性血流感染/例、导管堵塞一/例、导管移位_/例、导管相关性血栓/例、其他/例;/未使用（注：以上提及的四种管路包括当日已置有管路和新置管路，不论当日是否应用该管路进行静脉输液，其发生的的导管相关并发症都应填写）三、问卷

5、：（单选或多选）（一）静脉治疗设备工具1•贵科室静脉药物的配置是在以下哪种环境中完成?2.3.□病室内/治疗室□洁净台□生物安全柜目前科室PN液的配置是在以下哪种环境中完成?□治疗室□洁净台□生物安全柜DPIVAS目前科室抗肿瘤药物的配置是在以下哪种环境中完成?□治疗室□洁净台/生物安全柜DPIVAS□PIVAS□其他，请注明:□其他，请注明:4.目前科室输注腐蚀性药物，如化疗药物等选择的是何种静脉输液工具?□头皮钢针/静脉留置针/piccncvc□输液港□其他，请注明:5.目前科室输注高渗性药物选择的是何种静脉输液工具?/头皮钢针/静脉留置针DPICCncvc□输

6、液港DUVC□其他请注明:6.目前科室输注脂肪乳剂时使用/普通输液器□精密过滤输液器，其中滤膜孔径—um□其他，请注明:7.目前科室输注化疗药物时使用□普通输液器□精密过滤输液器,其中滤膜孔径—um/避光输液器,其中滤膜孔径—um□其他，请注明:8.目前科室输注中药制剂时使用/普通输液器□精密过滤输液器，其中滤膜孔径—um其他，请注明:9.目前科室使用抗肿瘤药物的环境中是否配备溢出包*?□是/否□配备溢出包内部分物品,包括：□防水隔离衣、□一次性口罩、□乳胶手套、□面罩、□护目镜、□鞋套、□吸水垫、□垃圾袋等10.目前科室配置抗肿瘤药物时操作者戴几层手套?□不戴口1

7、层/2层□3层□其他，请注明:11.§前科室配置抗肿瘤药物时操作者佩戴哪种手套？□PVC手套□橡胶手套/内PVC外橡胶手套口夕I'PVC内橡胶手套□其他，请注明:6.目前科室抗肿瘤药物污染物品丢弃在□生活垃圾□医用垃圾□利器盒/有毒性药物标识的容器中□其他，请注明:7.贵科室目前使用以下哪些静脉穿刺工具？/头皮钢针/静脉留置针/piccncvc□输液港duvc□其他，请注明:8.目前科室使用哪种输液接头？/肝素帽□无针接头（正压无针接头□分隔膜接头）□其他，请注明:9.目前科室PICC维护时，使用何种换药包？□一次性换药包/一次性专用换药包/医院自制换药包□不用