规章制度汇编(医务、护理、院感医技分册)

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1、2楚东医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）2015年6月目录第一章：医务管理工作制度1一、医疗核心制度11.1首诊负责制度11.2三级医师查房制度11.3分级护理制度31.4术前讨论制度41.5疑难危重病例讨论制度51.6死亡病例讨论制度51.7危重病人抢救制度51.8医疗查对制度61.9病历书写制度71.10值班、交接班制度101.11临床用血管理制度111.12会诊制度131.13医疗技术准入制度141.14危急值报告制度161.15医患沟通制度（试行）19二、医疗质量管理制度222.1余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案222.2

2、楚东医院全程医疗质量控制实施方案582.3医疗安全（不良）事件报告制度64附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见67的医疗质量安全事件67附件二：楚东医院医疗安全（不良）事件登记表70附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表702.4住院病历环节质量与时限基本要求72三、手术质量管理制度753.1楚东医院手术分级管理工作制度（试行）75附件一：楚东医院手术医师分级表（2015年度）79附件二：医院临床科室手术分级(试行)793.2术前病例讨论制度843.3医师手术资格准入与授权管理制度85附件：楚东医院手术医生资格准入申请表893.4围手术期管理制度89

3、3.5手术风险评估制度91附件二：手术风险评估流程93附件三：楚东医院手术风险评估表943.6非计划再次手术监控管理制度95附件一：非计划再次手术管理流程973.7术后患者管理制度与处理工作流程983.8手术安全核查管理制度100附件：手术安全核查的内容及流程1013.9重大手术上报审批制度1023.10手术中输血制度103四、医疗安全与患者权益1044.1医院依法维护病人权利的制度1044.2手术部位识别标示制度与工作流程1054.3手术部位识别、标识工作流程图1054.4紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1054.5急诊预检分诊制度1064.6卫生技术人

4、员执业资格审核与执业准入管理制度1074.7医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序1084.8医疗技术临床应用管理制度1094.9医疗技术分级管理制度1114.10医疗风险防范管理办法1124.11医疗安全管理制度1164.12医疗质量管理制度1164.13关于会诊管理的有关规定1174.14人员紧急替代制度与程序1204.15住院时间超过30天患者的管理与评价制度121附表：楚东医院“住院时间超过30天的患者”专项登记表122附表：楚东医院住院时间超过30天的患者检查监督评价表1224.16医疗告知制度1244.17住院病人出院指导与随访工作管理

5、制度1264.18患者病情评估管理制度1274.19医疗双向转诊制度1274.20楚东医院检验危急值报告制度1324.21医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度133附件：楚东医院高风险诊疗技术资质申请表1344.22病案室工作制度1354.23病历管理制度1354.24病案服务管理制度1364.25血液净化中心工作制度1374.26血液透析患者接诊、登记制度1384.27透析液和透析用水质量检测制度1384.28患者入院、出院、转科、转院管理制度1384.29医疗登记统计工作制度139五、麻醉科相关工作制度1405.1麻醉医师资格分级授权管理制度140

6、5.2麻醉恢复室的管理制度1445.3麻醉恢复室护理工作制度1455.4麻醉恢复室护士长职责1455.5恢复室护士职责 1465.6病人交接制度（与手术室、与病房）1465.7毒、麻限制药品管理制度1465.8医疗器械使用、消毒和保养制度 1475.9外来人员参观制度1475.10麻醉科麻醉前访视与病情评估制度1475.11麻醉前病情评估与讨论制度1485.12麻醉科术后访视制度1485.13麻醉前知情同意制度1495.14麻醉不良事件无责上报制度1505.15康复治疗效果满意度调查评价制度151六、急诊科管理制度1526.1急诊科建设与管理指南1526.

7、2首诊负责制1556.3急诊病人接诊及护送入院制度1566.4急诊病人须知1576.5急诊程序1576.6急诊观察室工作制度1586.7急诊留观病历书写制度1586.8急诊就诊制度1596.9急诊科查房制度1606.10急诊科工作制度1606.11急诊科规范1616.12急诊科设施配置及管理1616.13急诊抢救室工作制度1626.14急诊抢救室规章制度1636.15急诊抢救制度1636.16急诊清创手术室规章制度1646.17、急诊收住制度1646.18急诊死亡病例讨论制度1646.19急诊诊区规章制度1656.20急诊转科转院制度1656.21紧急外派

8、抢救制度1656.22培训与教育制度1666.23突发公共卫生事件