副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治

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1、副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治宣汉县人民医院肿瘤科廖小林副癌综合征ParaneoplasticSyndrome定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致的症状或体征原因：肿瘤异位分泌激素（或激素样物质）肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见）约20%的肿瘤有副癌综合征首发症状、复发的预示、治疗有效的提示副癌综合征的常见表现异位促肾上腺皮质激素分泌综合征最常见于肺癌，占此综合征的50%以SCLC及支气管类癌多见3～7%的SCLC有此综合征其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌临床表现：因两类原发病而不同异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现由SCLC引起时发展迅速，病情重，病程短发展不到向心

2、性肥胖、紫纹以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预后差异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现由其他肿瘤引起时发展相对缓慢，病情轻，病程长典型的Cushing综合征：满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩进行性营养不良、水肿、精神失常异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的治疗治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽对症治疗：异位抗利尿激素分泌异常综合征ADH分泌异常综合征（SIADH）最常见于肺癌3～15%的SCLC有此综合征其他肿瘤：腺癌有此症状似乎：生存期长？异位抗利

3、尿激素分泌异常综合征临床表现低钠血症、水潴留致：头痛、注意力记忆力下降、肌肉痉挛、纳差、疲乏、意识不清、幻觉、癫痫、昏迷原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸收，尿量减少，尿钠增多异位抗利尿激素分泌异常综合征的治疗治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌对症治疗：补充高渗钠：3%NaCl静滴限制水量摄入利尿：呋塞米高钙血症原因：异位PTH分泌、促进骨重吸收、异位合成VitD鳞癌多见肺癌多见，占肺癌的12.5%其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤同时伴低血磷高钙血症的临床表现有症状者少症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、多饮多尿、烦渴、脱水兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱意识模糊、昏迷若病程长时出现：

4、泌尿系结石、骨骼改变ECG：Q-T短、T宽、传导阻滞、心律失常高钙血症的治疗当血钙≤3.75mmol/L：水化、利尿（噻嗪类利尿药应禁用）当血钙＞3.75mmol/L（高钙危象）：扩充血容量，纠正脱水加速尿钙排出：利尿减少骨重吸收治疗原发肿瘤减少骨重吸收降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低鲑鱼降钙素剂量为2～8U/kg，每6小时肌注或皮下注射1次6h内可使血钙降低0.25～0.5mmol/L但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用帕米磷酸二钠：3.5—60mg，4.0—90mg氨磷汀：抑制PTH分泌，直接抑制骨的重吸收，减少肾小管钙的重吸收降钙素异位分泌常见于SCLC，N

5、SCLC少见一般无明显症状低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高治疗原发肿瘤，补钙类癌综合征常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌体内产生过多的5-羟色胺所致表现：面部潮红、心动过速、血压升高、呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、顽固性腹泻无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤胸腔积液胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态平衡状态胸膜腔内液体形成过快或者是吸收过缓产生胸腔积液（胸水）胸水产生的机制脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸膜腔压约-5cmH2O，其流体静水压等于30-（-5）=35吸收

6、的压力：血浆胶体渗透压约34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度为34-5=29结果：差为35-29=6胸腔积液产生的机制胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞恶性胸腔积液病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致恶性肿瘤常见并发症之一24%~50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变50%的癌症转移最终发生恶性胸腔积液恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌（35%）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤（10%）恶性胸腔积液一般增长迅速

7、恶性胸腔积液症状多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、乏力、贫血等1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液2/3主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳恶性胸腔积液症状呼吸困难的程度与积液量的多少、形成的速度和肺功能有关呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、气急、心悸、不能平卧等大量胸腔积液：患侧卧位胸痛：壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致恶性胸腔积液的体格检