免疫规划专项整治摸底表

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1、附件2-1：村（社区）家庭人口登记卡（薄）样表编号户主姓名现住址门牌号电话户籍序号家庭成员姓名出生年月（年龄）性别与户主关系流出时间流入时间备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2附件3-1：6岁以下儿童查漏记录表时间：地点：查漏人员：序号儿童姓名家长姓名出生日期现住址户籍建卡建证漏种儿童备注1　　　　本地流动是否是否是否　2　　　　本地流动是否是否是否　3　　　　本地流动是否是否是否　4　　　　本地流动是否是否是否　5　　　　本地流动是否是否是否　6　　　　本地流动是否是否是否　7　　　　本地流动是否是否是否　8　　　　本地流动是

2、否是否是否　9　　　　本地流动是否是否是否　10　　　　本地流动是否是否是否　11　　　　本地流动是否是否是否　12　　　　本地流动是否是否是否　13　　　　本地流动是否是否是否　14　　　　本地流动是否是否是否　15　　　　本地流动是否是否是否　2—7—免疫规划专项整治疫苗查漏及补种记录表（样表）县乡村；查漏时间：年月日；补种时间：年月日查漏人员：补种人员：　　　　　　序号儿童姓名出生日期现住址需补种疫苗补种登记脊灰疫苗麻疹类疫苗甲肝疫苗流脑疫苗乙肝疫苗百白破白破卡介苗疫苗名称补种时间家长签字1　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　2　

3、　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　3　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　4　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　5　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　6　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　7　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　8　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21

4、、2、31、2、3、411　　　9　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　10　　　1、2、3、41、21A：1、2；A+C:1、21、2、31、2、3、411　　　备注：需要补种的疫苗，只需在相应的剂次上打“√”；补种记录栏里的“疫苗名称”根据“需补种疫苗”填简写即可，如需补种脊灰第1剂，只需在“疫苗名称”栏写“OPV1”即可。—7—附件1：自治区免疫规划规范化管理专项整治活动相关报表附表1：年免疫规划专项整治活动完善预防接种网底等进度报表（地、县、乡通用）填报单位：填报时间：年月日填报人：单位地县乡3级免疫规划管理人员落实人均1元免疫规

5、划工作经费的县市区预防接种补助经费发放完善预防接种服务网络原有人数本次报告新增人数累计新增人数原已落实的县市区本次报告新增落实的县市区累计落实的县市区原已出台细化办法的县市区本次报告新增出台的县市区累计出台的县市区本次报告已经完成2014年上半年发放的县市区累计报告完成的县市区本次报告已经落实8元/1剂次的县市区累计落实8元/1剂次的县市区原有城镇社区卫生服务中心/站本次报告新增累计报告新增农牧区原有以集中接种为主的村级接种点本次报告新增累计报告新增农牧区原有至少每半月开展一次接种活动的村级接种点本次报告新增累计报告新增　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：1、“原有”的时间界定为专项整治活动启动之前。2、本通知下发后第一次报告的新增数，包括专项整治活动启动以来至本次填表日期期间的所有新增数，且与累计新增数一致。3、第一次报告之后的“本次报告新增数”特指前一次报告之后与本次填表日期期间的所有新增数。累计新增数=本次报告新增数+前次报告累计数—7—附表2：年免疫规划专项整治活动0-6岁儿童

7、摸底进度报表（地、县、乡通用）填报单位：填报时间：年月日填报人：单位2014年出生儿童数2013年出生儿童数2012年出生儿童数2011年出生儿童数2010年出生儿童数2009年出生儿童数2008年出生儿童数其他系统人口资料中最多的数摸底前在册本次报告新入册累计新入册其他系统人口资料中最多的数摸底前在册本次报告新入册累计新入册其他系统人口资料中最多的数摸底前在册本次报告新入册累计新入册其他系统人口资料中最多的数摸底前在册本次报告新入