创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准

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1、创建示范社区卫生服务中心考评指标解读基本医疗中山医院施文娟内容全国指标※医疗工作效率※医疗文书合格率上海附加指标※落实医疗质量和安全的核心制度※临床实践（医生）考核医疗工作效率机构工作人员年均门急诊人次数医疗工作效率指标解释（1）计算公式机构在岗职工人年均门急诊人次数＝过去一年的门诊和急诊人次数／机构全部在岗工作人员数※机构全部在岗工作人员数不包括在机构工作少于9个月的工作人员（2）有病床，病床使用率>50%医疗工作效率数据获取办法现场查看机构年度报表及卫生年鉴等相关资料医疗文书合格率病历、门诊日志、处方、知情同意书、各种申请单等医疗文书合

2、格率指标解释※计算公式医疗文书合格率=病历、门诊日志、处方、各种申请单书写合格的文书数／抽查文书数×100％医疗文书合格率数据获取办法现场随机查看病历50份、门诊日志10份、处方20份、检验和心电图申请单各10份医疗文书合格率-病史卫生部2010年修订《病历书写基本规范》1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2.蓝黑、碳素墨水，需复写的病历使用蓝或黑色圆珠笔；计算机打印应当符合病历保存要求3.中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文4.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不要自创文字医

3、疗文书合格率-病史5.修改：※双线划在错字上※保留原记录清楚、可辨※注明修改时间，修改人签名※不可用刮、粘、涂等方法医疗文书合格率-病史6.签名：相应资质7.时间：24小时记录8.知情同意书医疗文书合格率-门急诊病史初诊：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名复诊：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名医疗文书合格率-门急诊病史急诊病历就诊时间应具体到分钟接诊医师在患者就诊时完成医疗文书合格率-门急诊病史急诊留观记录：1.重点记录观

4、察期间病情变化和诊疗措施2.记录简明扼要，注明患者去向3.抢救时，应写抢救记录4.内容及要求同住院病历抢救记录医疗文书合格率-门急诊病史打印病历：1.按照本规定的内容录入2.及时打印3.相应医务人员手写签名4.纸张、字体、字号、排版格式统一，字迹清楚，符合病历保存期限和复印的要求5.按照权限要求进行修改，已打印并签名的病历不得修改问题字迹潦草打印：色淡、重叠、歪斜缺项漏签代签写错修改：红笔问题门诊病历：简单（初诊、复诊）体检：简单、模板诊疗方案：药物用法、剂量、适应症宣教：模板问题住院病历主诉现病史：顺序、无关疾病、遗漏体检：遗漏重要阳性和阴

5、性体征诊断：不规范、遗漏诊治方案：无差别、抗生素指征不严格问题病程录：缺--症状体征动态记录--检查结果记录--临床判断--相应诊疗方案主治、主任查房录--不能替代病程录问题查房录：雷同粘贴无个体化方案药物适应症注意事项问题会诊：缺相关病程录问题出院小结：简单--住院经过、出院建议药物--注明单剂量问题辅助检查报告单：缺手写签名医疗文书合格率-处方卫生部2007年颁布的《处方管理办法》格式:统一规定字迹清楚，不涂改修改:修改处签名并注明修改日期不能自编药名或代号医疗文书合格率-处方准确书写药品名称、剂量、规格、用法、用量用法:规范的中文、英文

6、、拉丁文或缩写体书写不能用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句医疗文书合格率-处方年龄:实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重中药饮片:单独开具处方每张处方≤5种药品医疗文书合格率-处方中药饮片处方:※按照“君、臣、佐、使”的顺序排列※调剂、煎煮(布包、先煎、后下)在药品右上方注明，加括号※对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明医疗文书合格率-处方药品用法用量:※按照药品说明书规定的常规用法用量※超剂量使用时，注明原因并再次签名除特殊情况外，注明临床诊断处方后的空白处划一斜线处方医师的签名式样和专用签章:※与留样备查的

7、式样一致，不得任意改动，改后重新留样备案医疗文书合格率-处方药品剂量与数量:※阿拉伯数字书写处方用量:※≤7日用量※急诊处方≤3日用量※慢性病、老年病或特殊情况，适当延长，医师注明理由※毒性药品、放射性药品按照国家有关规定执行问题漏项：诊断适应症不符超量医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单卫生部2010年修订《病历书写基本规范》门诊日志：※客观真实的门诊诊疗的总体情况※患者就诊时间、姓名、性别、诊断、转归检验检查申请单：※姓名、性别、年龄、诊断或申请目的、检查项目、申请人签字医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单填写：※文字工整，字迹清晰，表述

8、准确※双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨计算机上生成的门诊日志和检验检查申请单包含上述项目且不能空项，不需要打印问题漏项：转归、诊断缺签名字迹潦草参考文件病历合格