陕西省卫生许可证复核申请表

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1、陕西省卫生许可证复核申请表申请单位法定代表人通讯地址邮编许可证号有效期至批准卫生许可项目申请单位保证书本申请表中申报内容和所附资料均真实、合法，配方、工艺、生产条件无更改、变动，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日注：为确保办证工作顺利进行，请固定联系人，如有变化请附变更证明，以免贻误工作，谢谢合作！联系人身份证号联系电话邮箱卫生监督机构审查意见（盖章）承办人：年月日卫生行政部门审核意见（盖章）承办人：年月日许可证编号发证日期年月日有效期至年月日备注所附资料：（请在□内

2、打√）□企业年度卫生管理小结；□产品定型包装标签及说明书（代表产品）；□企业出厂自检报告3—5份；□产品执行标准；□新改扩建工程审核及竣工验收评价；□卫生许可副本；□卫生监督部门抽检报告及评价；□生产现场检测审查评价书；□卫生监督意见书；□年度企业卫生管理登记表；□产品登记目录；□从业人员健康证明和培训合格证登记表；□其他相关材料；递交申请日期：年月日承办监督员：年企业卫生管理登记表单位名称法定代表人办公地址电话主管卫生负责人联系电话质量检验负责人联系电话卫生制度：1、□卫生要求与处罚制度；2、□岗位责任制；3、□产品质量管理制度；4、□

3、原辅料管理制度；5、□库房管理制度；6、□检验室情况：检验员人数：人；实验室面积：m2不合格产品处理记录次数：工艺过程检验项目：出厂检验项目：*无检验条件的单位应附委托检验合同。体检情况：从业人数：人；应体检人数：人；参加工作人数：人；不合格人数：人；调离：人从业人员培训情况：培训时间：月日；学时数：小时；培训人数：人；培训负责人：监督部门审核意见：现场考核人数：人卫生监督员：年月日产品标签、说明书审核备案表产品名称申请单位产品类别产品性状包装形状与规格联系人电话标签、说明书申报内容按设计式样附页说明：共页要求须知：1、申请者应严格执行《

4、中华人民共和国传染病防治法》、《化妆品卫生监督条例》、《消毒管理办法》等相关产品的卫生法规和管理规范对产品标签、说明书的规定。2、说明书的内容应真实、合法、科学，不得使用相关法规及管理规范规定的禁忌性内容；不得欺骗和误导消费者。3、标签的基本内容：产品名称、厂名、厂址、卫生许可证编号（特殊用途化妆品批准文号、涉水产品卫生部批件号、消毒产品批件号）、批号或代号、生产日期、保质期或有效使用期限、储存条件、使用注意事项及相关法规和管理规范要求的特定内容等。委托加工应注明委托双方单位名称，厂址，卫生许可证编号。4、核定稿后，应按核定设计样式印制，

5、不得自行修改，否则后果自负。*定稿正式印制后三个月内必须到省卫生监督所相应卫生监督科进行备案。审核意见：审核人：年月日注：所附材料两页以上应加盖骑缝章。卫生管理人员登记表和产品目录卫生管理人员登记表姓名：性别:联系方式：从事卫生管理工作年限：年卫生管理人员培训合格证号：注：（卫生管理人员若有变动，请及时书面告知我所）消毒产品目录产品名称剂型规格执行标准批准文号或备案文号消毒产品生产企业从业人员健康证及卫生知识培训证登记表姓名性别工种体检时间体检单位健康证号培训时间培训内容培训证号