西安交通大学医学院第一附属医院

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1、关于印发《病历书写基本规范（修订稿）》的通知全院各科室：为了提高我院病历书写质量，根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等文件精神，依据《三级综合医院评审标准》，我院病案管理委员会对2010年制定的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，重新制定了我院《病历书写基本规范（修订稿）》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。现印发给全院各科室，请遵照执行。附件：《病历书写基本规范（修订稿）》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日附件18西安交通大学医学院第一附属医院

2、病历书写基本规范（修改稿）根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和陕西省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。第四条电子病

3、历录入应当使用中文和标准医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-2423:44）。第六条病历书写者基本要求：（一）门（急）诊病历及急诊留

4、观病历由门（急）诊接诊医师书写。门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名

5、。18（四）急诊、危重就诊患者病历由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。（五）手术记录必须由手术者亲自书写。特殊情况下由第一助手书写时，术者必须审阅签名。第七条病历书写的签名：（一）医务人员应亲笔签署可辨认的全名。电子病历中所有签名除机打签名外，必须同时有手写签名。（二）病案首页医师签名要体现三级医师负责制。科主任签名栏由科主任亲自签名，当科主任因其他原因无法签名时，由主管三线医师代签。第八条病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。电子病历系统应当设置医务人员审

6、查、修改的权限和时限。各级医师根据自己的权限，在规定的时限内修改本人的记录，或审阅、修改下级医师记录的病历，并予电子签名确认，电子病历系统经身份识别后保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。归档病历不允许再进行修改。患者或患者家属要求更改病人病历上的一般信息时，严格按照我院规定的《患者基本信息确认与修改制度》执行。第九条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患

7、者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医务部负责人或总值班人员签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十条在疾病治疗过程中使用的特殊耗材及贵重药品，须签署相应的知情同意书，并将特殊耗材的标签粘贴在知情同意书下方，术中使用的特殊耗材的标签粘贴在手术记录单下方。第十一条18电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。需修改时上级医师应进入电子病历系统中进行修改，

8、修改后重新打印。术前病历无论是否满页，均应打印出来便