珠海市基本医疗保险市内住院

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1、珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法实施细则根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（粤府〔2017〕32号）、《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》（珠人社〔2017〕264号），建立在市内住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支出总额的总额预算基础上，以病种点数法为主，按服务单元、项目付费为辅的复合式住院医疗费用支付方式。病种点数法管理实施细则如下:一、病种点数法原则及范围（一）病种

2、点数法原则病种点数法遵循“总额预算，按月预付，点数计算，年终清算”的原则。（二）纳入病种点数法的范围参保人在市内定点医院发生的住院实际医疗费用（含他院检查治疗购药医疗费用）除以下情形及项目外的费用纳入病种点数法的病种结算费用：1.涉及第三方责任的；2.工伤合并医疗保险待遇的；3.其他经社会保险经办机构核准的；—7—4.其他项目：超规定床位的费用、PET检查费用及造影剂的费用、《珠海市补充医疗保险暂行办法》规定的自费药费用、生育保险合并医疗住院医疗费用中的生育保险定额额度。PET检查费用及造影剂的费用按项目

3、付费方式结算。二、病种及病种点数的确定（一）基准病种及病种点数的确定在市内定点医院近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种点数设为1000点。（二）病种点数表的确定1.首次病种点数表的确定：以市内定点医院上年出院病例按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》），结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数及结算费用进行排序后，从

4、高到低选取不少于85%的病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种点数计算各病种点数，形成病种点数表。各病种点数计算公式为：各病种点数﹦（各病种的次均病种结算费用÷基准病种的次均病种结算费用）×10002.病种点数表年度内不作调整。根据病种点数法执行情况需要调整的，由市社会保险经办机构提出建议，报市社会保险行政部门审核后执行。（三）费用偏差较大病例的病种点数确定—7—将当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。其病种点数计算公式为：1.费用在5

5、0%以下的病例点数=该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用×该病种点数2.费用在2倍以上的病例点数=〔(该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用-2）×70%+1〕×该病种点数（四）综合病种点数确定未列入病种点数表的归为综合病种，参照以上（二）、（三）的规定计算病种点数。（五）高额费用病例的病种点数在符合病种点数表结算的病例中按2‰比例设立高额费用病例。将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种点数表的基准病种次均结算费用，乘以1000点，计算出病例点数；再减

6、去病种点数表中对应病种点数，按点数差将各病例从高到低排序，排序前2‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按一人次算）。高额费用病例的病种点数计算公式为：高额费用病例的病种点数=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000（六）单列项目点数确定将各定点医院住院病例—7—中的放疗费用、放射性粒子植入碘[125I]密封籽源费用作为单列项目，其费用不计入相应病种的结算费用，按以下公式计算点数：单列项目点数﹦单列项目的结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000三、医院系数综合考虑各定点医院

7、级别，及收治患者病种、年龄和性别等因素，采用统计学方法组间差异最大、组内差异最小的原则，设立医院系数。下一级别医院的系数不高于上一级别医院的最高系数。年度内医院系数不予调整。需调整时，由市社会保险经办机构提出建议，报市社会保险行政部门审核，经珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议确定后公布执行。四、考核清算系数的确定为评价各定点医院的管理质量，将各医院基本医疗保险管理指标与同级别医院管理指标平均水平对比，设立考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指

8、标确定。具体计算公式为：考核清算系数=(重复住院率增长率指标+人均病种结算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标)÷3各医院考核清算系数低于95%的，按95%计算，高于105%的，按105%计算。各指标计算公式如下：（一）重复住院率增长率指标=同级别医院平均重复住院率增长率÷本院重复住院率增长率。同级别医院平均重复住院率增长率＝∑（各医院重复住院率增长率×出院人数）÷同级别医院出院总人数。—7—本院重复住院率增长率＝（本年度出