社会基本医疗保险住院报销知识

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2、1社会基本医疗保险住院报销知识AIAconfidentialandproprietaryinformation.Notfordistribution.1住院费用结构图

3、2超支付限额自费部分个人自付比例部分自费部分共付段医保基金医保基金承担部分支付范围之外的项目起付标准以下自付部分2住院报销

4、3医保基金支付范围外项目（一）1、出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗（含生育）费用；2、到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊及零售药店购药的费用；3、属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用；4、因本人违法犯罪行为造成伤害；5、因本人故意行为及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；6、因驾驶机动车辆造成的意

5、外伤害发生的医疗费用；7、因工伤、医疗事故发生的医疗费用；3住院报销

6、4医保基金支付范围外项目（二）8、非疾病治疗项目（如美容、健美、保健、疗养费用；9、未列入《药品目录》范围内的药品和未经批准的自制药剂；10、医保基金只支付60%费用的特殊诊疗项目；11、违反计划生育政策生育的费用；12、属于施行计划生育手术发生的医疗费用；13、计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用；14、实施人工辅助生殖术的费用；15、按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。4住院报销

7、5起付标准的规定按医院等级确定：一级医院：300元二级医院：400元三级医院：500元一级医院：各社区中心、乡镇

8、医院二级医院：惠州市第三人民医院原惠州市人民医院）中国人民解放军第173医院惠州市第二妇幼保健院惠州市第四人民医院惠州市惠康医院惠东县人民医院门诊部惠州市口腔医院三级医院：惠州市第一人民医院惠州市中医院惠州市协和医院惠州华康骨伤医院惠州市中心人民医院5住院报销

9、6报销比例参保人在定点医院发生符合规定的住院医疗费用，按下表支付比例支付缴费超6个月缴费未超6参保人类型个月本地定点医院或经批自行转院至自行转院至准转外地定点医院外地定点医院外地非定点医院在职职工90%50%70%50%退休职工95%参保类型一级医院二级医院三级医院备注居民医保A档80%60%40%1、从参保缴费次月起享受医保待遇;

10、2、未办理转院手续自行到外地住院的，居民医保B档85%75%65%各类支付比例相应分别减少15个百分点6住院报销

11、7终止妊娠或分娩费用报销比例参保人符合计划生育政策的，终止妊娠或分娩费用按下表支付比例支付参保类型本地医院外地医院缴费未满缴费满或12个月超12个月职工医保50%100%1500元（包干）参保类型一级医院二级医院三级医院居民医保100%75%65%7住院报销

12、8年度最高支付限额职工医保：12万元居民医保A档：8万元居民医保B档：10万元8住院报销

13、9超限额报销办法职工医保：年度内发生符合规定的住院医疗费用，超最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%居民医保：年度内发生符合规

14、定的住院医疗费用，超最高支付限额的，医保基金不再支付9医保补助的申请

15、10申请条件：参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保补助申请办法：在第二年的6月30日前，向当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险补助申请表》（一式两份），申请医保补助的截止时间为第二年的12月31日，逾期不予受理补助标准：经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%，在30个工作日内将医保补助金划入申请人金融账户。10商业保险是社会医保的有力补充（一）

16、11医保基金支付范围之外的项目与普通大众关联较紧

17、密的主要有：1、一些进口药、特效费需自费：如用于治疗乳腺癌的“赫赛汀”，单价超2万元，约3周一个疗程，费用惊人，详情可阅“沙娜的BLOG”http://blog.sina.com.cn/shana2、不属于医保基金支付范围的诊疗项目需自费；3、单项费用在500元（含500元）以上的检查项目、同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在3000元以上（含3000元）的项目需自费40%；4、因驾驶机动车辆等所造成的意外伤害发生医疗费用需自费;5、居民医保超年限额部分需全部自费。对重症患者来讲，上述开支可能变得庞大惊人！11商业保险是社会医保的有力补充（二）

18、12住险院按住保费可以报销“

19、起付院天疗用标准以下自付数给医补部分”和“个人自付偿付，付比例部分”的给医补偿医疗费用院疗收入住保损失日险每重大疾病保险发生重疾时一次性给付一大笔现金，自由支配，作为医保外用药费用、护理费、营养费12

20、13欢迎垂询!友邦保险缪增文Tel:13414765010QQ:360905336E-mail:miaozengwen@163.com13