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1、经皮冠状动脉介入治疗的并发症及其防治(r6南医学)2002年第l3卷第12期经皮冠状动脉介入治疗的并发症及其防治中国医学科学院阜外心血管病医院(北京100037)杨跃进经皮冠状动脉介入治疗(percuta—neou$coronaryintervention,PCI)由于在冠状动脉内操作,介入治疗器械包括引导导管,钢丝,球囊和支架等的直接损伤,可导致冠状动脉急性闭塞,产生严重的并发症,甚至危及患者的生命.另外,穿刺血管损伤后出血,血肿和造影剂用量过大对心,肾功能损害,也可产生严重并发症.因此,应当十分注
2、意并发症的预防,识别和紧急处理.PCI并发症产生的基本机制有三方面:1)冠状动脉损伤,主要是指冠状动脉夹层,痉挛,血栓形成或栓塞,破裂穿孔和分支闭塞,可导致冠状动脉急性闭塞和濒临闭塞;另外,冠状动脉虽通畅,但血流受损(TIMIII级)的慢血流(slow—flow)和无再流(No—reflow)现象也与冠状动脉损伤有关.2)穿刺血管损伤,主要是指因穿刺血管损伤产生的出血,血肿等并发症,也包括穿刺血管本身的损伤致夹层,血栓形成和栓塞.3)非血管并发症,是指与血管损伤无关的并发症,如造影剂过量引起的心,肾功
3、能损害.1冠状动脉损伤并发症1.1死亡,AMI,急诊CABG,这是冠心病介入治疗最严重的并发症,是冠状动脉损伤致急性闭塞的结果.根据NHLBI登记资料I,Ⅱ期结果,单纯VIEA的发生率分别为1.0—1.2%,4.3—4.9%和3.4—5.8%;近年来,随着介入器械的改进,技术成熟和支架的广泛应用,发生率已分别降至<1%,1—2%和1—2%.冠脉一旦急性闭塞或濒l临闭塞(血流(TIMI2级),将产生严重心肌缺血,表现为胸痛,ECG示段上抬,房室传导阻滞或室性心律失常(包括频发室早,室性心动过速)甚
4、至出现室颤,严重时(如左心功能低下或冠状动脉近端闭塞致大面积心肌缺血),患者立即出现血压降低,心率减慢,很快心室停搏即心血管崩溃(CardiovascularCollapse)而死亡.这类患者若不能在短时间内恢复冠脉血流,往往需要行紧急CABG术,否则将产生AMI或最终死亡.引起冠状动脉急性闭塞的原因有冠状动脉夹层,血栓形成或栓塞,痉挛,分支闭塞和无再流现象.冠状动脉夹层是VIEA后最常见的并发症,也是导致冠状动脉急性闭塞的首要原因.轻度夹层又无血流障碍,急性闭塞率低;但严重的夹层容易引起冠状动脉急性
5、闭塞或濒临闭塞,需要立即处理.血栓形成或血栓脱落并发远端栓塞将产生血栓性冠状动脉闭塞.冠状动脉痉挛常常和夹层,血栓一起,参予冠状动脉急性闭塞,单纯痉挛导致冠状动脉急性闭塞者少见.冠状动脉急性闭塞的治疗关键是迅速使闭塞的冠状动脉恢复血流,应立即冠脉内给予硝酸甘油O.2mg以除外痉挛存在,再迅速植入支架;若冠状动脉急性或频临闭塞是由明确的冠脉夹层所致,应当首选植入支架,以尽快恢复血流;若因大量血栓或栓塞导致的闭塞,则可先用球囊扩张,再给予冠脉内溶栓治疗,UK12500—25000u/min,总量不>
6、100万u.若失败只能在维持血液动力学稳定(包括升压药的应用+插入IABP)的情况下紧急行CABG术.冠状动脉急性闭塞的预防关键是(1)操作轻柔,避免引导导管,钢丝,球囊和支架等介入器械对冠状动脉损伤,(2)对AM/,不稳定性心绞痛等血栓性病变的吼,应在充分抗血小板,抗凝的基础上进行;(3)术前常规使用钙拮抗剂以防术中的冠脉痉挛.1.2冠状动脉穿孔和心包填塞.冠状动脉破裂,穿孔和此后的心包填塞也是冠脉介入治疗的严重并发症,处理不及时可危及患者生命.发生率在Pr_CA约0.1%,在冠脉介入新技术(如斑块
7、旋切,旋磨,激光成形等)约为1%.冠脉穿孔常发生于小分支和末梢血管,其原因多数是钢丝(特别是亲水涂层和中硬以上的钢丝)直接损伤穿出血管,或球囊在闭塞病变的假腔内或桥状侧枝内扩张,或介入新器械过硬,血管相对小而弯曲直接损伤的结果.冠脉穿孔一旦发生,很快产生心包填塞,应先用球囊长时间扩张封堵住破口或血管近端,阻止血液漏人心包,再以鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用,这对小穿孔往往能奏效,若无效可用缠绕塞栓堵出血口;大血管穿孔可植入带膜支架覆盖破口.若出现心包填塞则在维持血液动力学稳定(扩容+升压药多巴胺)的情况下
8、立即行心包穿刺引流或外科心包切开引流术.预防冠状动脉穿孔的关键也是应当避免钢丝,球囊,和介入新器械损伤冠状动脉.1.3无再流(Noreflow)现象.是指经过PCI,冠状动脉原狭窄病变处无夹层,血栓,痉挛和明显的残余狭窄,但血流明显减慢(TIM10一I级)的现象,若血流减慢为,I1ⅧII级被称为慢血流(Slowflow)现象,发生率为1—5%,多见于血栓性病变(如AMI和不稳定性心绞痛),退行性大隐静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨,旋切吸引导管以及人为误推
