日照市人民医院

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1、日照市人民医院核心医疗制度（讨论稿）一、首诊负责制度1、首诊负责制度是指首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。2、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对病(伤)员进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应将挂号凭证交还患者，并安排患者到相应科室(专业)门诊就医。3、首诊医师下班前，应将病(伤)员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去。4、对来院的急、危、重症病（伤）员，首诊医师应采取有效

2、的抢救措施，如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。5、经检诊或抢救后，需住院治疗的病(伤)员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。6、凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症病(伤)员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的病(伤)员，由首诊医师或了解病情的医护人员负责护送至病房或护送至他院。二、三级医师查房制度1、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。252、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次，主治医师查房每日1次

3、，住院医师对所管患者实行24小时负责制，要早晚查房各1次。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时诊治患者。4、对新入院普通患者，住院医师应在2小时内做上治疗，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在一周内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；急危重患者应立即处置，对病危、病重者主治医师最迟应在当日、24小时内诊治病人，主任医师（副主任医师）最迟应在24小时、48小时内诊治病人。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要

4、报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）25主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者

5、病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；评估病情；确定诊断、鉴别诊断和治疗计划；核查医嘱执行情况及治疗效果、决定患者出院等。（3）主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及诊疗存在的问题；审查对新入院、重危患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；评估病情；进行必要的教学工作；讲解医疗前沿知识；决定患者转院等。三、分级护理制度1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特级护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。2、特别护理(1)病情依据：①病情危重，随时可能发生病情变化需要

6、进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；25⑥实施床旁交接班。3、一级护理(1)病情依据：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者

7、治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。4、二级护理(1)病情依据：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。(2)护理要求：①每2小时