冠心病诊治的现代观念

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1、冠心病诊治的现代观念福建省立医院、省心血管病研究所关瑞锦省立医院关瑞锦心血管领域之亮点：循证医学、PCI、危险分层心脏血管结构：泵血功能（心功能）维持：营养血管（冠状动脉）整体：心电传导（传导组织）省立医院关瑞锦内容冠心病的病理机制与发病模式冠心病谱临床判断与危险分层急性与慢性冠心病的治疗原则省立医院关瑞锦WHO:影响人类健康与寿命的因素遗传15%环境17%医疗8%生活方式60%——决定性作用肥胖与动脉粥样硬化成为21世纪的流行病，幽灵般挥之不去省立医院关瑞锦吸烟高胆固醇血症高血压/糖尿病2型糖尿病腹型肥胖代谢综合征1950’–60’1990’–00’…他汀类高血压药物戒烟久坐富含热量的

2、食物冠心病危险因素的流行：演变的进程省立医院关瑞锦发展中国家面临双重危害传统危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病）的危害还未消除，新的流行危险因素（肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗）已经在危害人群，而且比发达国家有过之无不及这些因素足以阻碍其国家的现代化进程省立医院关瑞锦危险因素及治疗对冠心病死亡率的影响20002000年推迟或预防的死亡人数2000年减少死亡68,230例由于糖尿病增加死亡2,888例由于缺乏体力活动增加死亡2,662例由于肥胖增加死亡2,097例治疗42%危险因素:好转71%危险因素:恶化13%年份198110,0000–10,000–20,000–30,000–4

3、0,000–50,000–60,000–70,000例如糖尿病、肥胖例如吸烟、胆固醇、血压例如二级预防，治疗心衰通过改变和治疗危险因素预防或推迟CHD死亡的人数（1981-2000，英格兰和威尔士）UnalB,etal.Circulation2004;109:1101–1107省立医院关瑞锦危险因素高血压.血脂糖尿病.吸烟组织损伤(心血管事件)适应性改变重构终末期病变死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.自然转归Braunwald：心血管事件链动脉粥样硬化结构病理改变靶器官功能异常(心衰、肾衰)压力/应激器官损害省立医院关瑞锦“主要

4、危险因素”(预测85-90％）血脂异常(包括高LDL-C或低HDL-C)高血压(BP140/90mmHg或正接受降压治疗)吸烟早发冠心病家族史男性直系亲属<55岁患CHD女性直系亲属<65岁患CHD年龄(男性45岁;女性55岁)糖尿病25I40％省立医院关瑞锦Circulation.2001;104:365-372;NEnglJMed.1999;340:115-126;单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂CRP内皮功能受损是启动环节，LDL-C是罪魁祸首泡沫细胞是AS的标志，斑块血栓形成是冠脉事件的关键炎症反应贯穿全程，多重易损因素是AS的加速器动脉粥

5、样硬化(AS)的病理＋慢性、退行性、炎性、渐进性、增殖性省立医院关瑞锦动脉粥样硬化的病理学特点与临床（横向静态观察）斑块类型斑块特征临床表现Ⅰ型(早期病变)内膜增厚，泡沫细胞血管壁病变渐进发展、无症状Ⅱ型(脂质条纹)巨噬和平滑肌细胞内脂质聚集Ⅲ型(斑块前期)上述，加上细胞外脂质早期沉积Ⅳ型(粥样斑块期)内膜下脂核形成，炎性细胞浸润常无症状，偶有心绞痛Ⅴ型Va(纤维脂质斑块)粥样硬化伴纤维化可无症状，也可有心绞痛Vb(钙化为主的斑块)伴脂核或其它部位广泛钙化稳定心绞痛，也可无症状Vc(胶原为主的斑块)纤维样粥样硬化的腔内微小血栓同Ⅴb型VI(复合病变)斑块破裂发生在此期不稳定斑块：ACS或

6、无症状进展VIa溃疡或破裂VIb壁内血肿或出血ⅤIc血栓形成省立医院关瑞锦动脉粥样硬化炎症学说代表人物RussellRoss(1929-1999)UniversityofWashington,USAAtherosclerosis:AnInflammatoryDiseaseNEnglJMed,1999;340:115-126.省立医院关瑞锦FDGPET/CT融合图像显示的冠脉血管病变部位FDG的摄取情况箭头所示为支架位置。虚线箭头所示为左主干内病变ACS患者的左主干和支架治疗的罪犯病变处FDG摄取量增加最近置入支架的稳定性冠脉综合征的冠脉病变处FDG摄取量中等稍多数月前置入支架的病变FDG

7、摄取量中等ACS患者的左主干三根分叉部FDG摄取状况ACS：新置入支架稳定型心绞痛：新置入支架稳定型心绞痛：既往置入支架ACS：左主干病变活动状况ACS：新置入支架稳定性心绞痛：新置入支架稳定性心绞痛：既往置入支架ACS：左主干病变活动状况省立医院关瑞锦血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞省立医院关瑞锦系统性动脉粥样硬化评估模型（SCORE）12项欧洲队列研究:包括25万人、300万人年、7000人心血管病死亡，年龄分布广原则：不能