冠心病治疗方法的选择

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1、冠心病治疗方法的选择LaMerhttp://ok-lamerAtherosclerosisTimelineFoamCellsFattyStreakIntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureAdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl104).FromFirstDecadeFromThirdDecadeFromFourthDecadeEndothelialDysfunction动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作心绞痛:稳定型不稳定

2、型缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行静息痛坏疽坏死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病(CHD)引起†

3、仅包括致死性MI和其他CHD死亡，不包括非致死的MI与一般人群相比危险性升高(%)原发事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周动脉疾病危险性高5–7倍1(包括死亡)危险性升高3–4倍2(包括TIA)危险性升高2–3倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高9倍3危险性升高4倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡†)危险性升高2–3倍3(包括TIA)第2次血管事件的危险性动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病脑血管病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究(n=19,185)1.Cocche

4、riS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.一、冠心病的诊断二、冠心病治疗方法选择依据三、药物治疗四、冠状动脉介入术(PCI)五、冠状动脉搭桥手术(CABG)六、基因治疗一、冠心病的诊断ACS临床诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA二、冠心病治疗方法选择依据冠心病的评价手段病史体检心电图生化标志物运动负荷试验其他超声心动图核素检查*冠状动脉造影术(CAG)------冠心病诊断的金标准是目前能够直接、准确显示冠状动脉及分支的

5、解剖及病理改变的唯一临床手段(---?IntravascularultrasoundIVUS)*冠造的目的：明确病变程度为选择治疗手段提供科学依据疗效的验证Intravascularultrasound(IVUS)冠心病治疗方法选择依据临床情况(急性心梗、不稳定心绞痛、稳定心绞痛、心功能)单支或多支血管病变病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干)合并症(糖尿病、肾衰)冠心病治疗方法选择依据良好成功记录的PCI或CABG医师队伍病人及家属意见病人年龄经济因素三药物治疗1抗凝治疗低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给

6、药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物2抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂2抗血小板治疗对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂积极的抗血小板治疗对于AC

7、S是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。2抗血小板治疗多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗3抗缺血治疗硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗