宜宾市城镇基本医疗保险

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1、宜宾市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位珙县底洞珙州骨科医院申请时间2015年5月5日宜宾市人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由市人力资源和社会保障局负责填写。六、医疗机构向人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附以

2、下材料：1、定点医疗机构申请书；2、执业许可证副本；3、工商营业执照；4、医疗设备清单；5、验资证明；6、房产证或房屋租赁合同原件或复印件；7、卫生技术人员名单，一级及一级以下医疗机构还须提供技术职称、资格证书、执业证书原件或复印件以及聘用证明；8、科室设置情况；9申请上1年（社区卫生服务站6个月）医疗收支情况和门诊、住院业务量（门诊人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院天数、出院者平均住院人次费用）；10、卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料。单位名称珙县底洞珙州骨科医院机构代码3036

3、922-X法人代表张小霞所有制形式个人独资机构类别骨科医院医院等级无等级邮政编码644506单位地址珙县底洞镇底周路55号基本医疗保险管理部门医保科联系人张小霞联系电话13000005632执业许可证PDY00039X51152619A6985单位开户银行及帐号中国银行宜宾酒都支行52623621235623卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生5护士5医技人员3其他人员5合计18科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数外科40内科20康复科8申请内容申请批准为城镇基本医疗保险定点医

4、疗机构。（申请单位印章）法人代表签字张小霞2015年5月5日珙县人力资源和社会保障局意见（印章）年月日