冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床

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1、冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床浙江大学医学院附属邵逸夫医院周斌全FibrinPlateletsRBCs血栓的构成RBCs,redbloodcells.血栓形成的主要参与者4正常内皮细胞有强烈抑栓作用内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X109内皮是血栓形成的主导者复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防

2、止管壁损伤导致血液丢失血小板粘附与聚集单纯血小板活化的局限性----凝血系统活化有利于持久性血栓的形成单纯凝血系统活化的局限性----血小板提供凝血平台血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主稳定性冠心病StableC

3、HD冠心病急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛(UAP)NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPI

4、Ib-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块急性冠脉综合征的治疗抗血栓治疗奠定了ACS治疗的基石PCI治疗成为ACS治疗的里程碑17抗血小板药物血栓素A2抑制剂阿司匹林(ASA)ADP-受体拮抗剂氯吡格雷糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂abciximab,eptifibatide,tirofibanPCI术后双重抗血小板治疗的剂量与疗程——需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格ACS,acutecoronarys

5、yndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)Frequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesion(IVUS)Patients(%)79%ofPatientsWith2N=24ACS患者常伴发多个破损斑块ACS患者冠脉血栓演变（破裂斑块）距心梗发作时间<8天8-10天10-15天15-30天P值斑块性质(%)白色

6、（稳定）23222315.95黄色（不稳定）76787785血栓比例(%)83707179.95血栓形态(%)薄层53867045.31突向管腔47143055血栓性质(%)白血栓7291028.54红血栓20423036混合血栓73296036急性心肌梗死后罪犯病变的自然演变VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Coronaryangioscopicfindingsintheinfarct-relatedvesselwithin1monthofacutemyocardialinfarction:na

7、turalhistoryandtheeffectofthrombolysis.Circulation1998;97:26–33.56例急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变罪犯病变血栓比例ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthi

8、mplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%罪犯病变以外的破