2011年爱婴医院复核方案

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1、关于开展葫芦岛市母婴保健技术服务机构复核评级暨爱婴医院复核工作的通知葫卫发〔2011〕90号各县（市）区卫生局、杨家杖子经济开发区社会事业局、局直及有关医疗保健机构：为进一步贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其《实施办法》，规范全市各级母婴保健技术服务机构工作秩序，提高母婴保健服务水平，根据国家卫生部《爱婴医院复核评定标准》、《辽宁省助产技术服务机构基本标准（试行）》（辽卫字〔2009〕6号）（以下简称《基本标准》），市卫生局定于近日内开展全市各级母婴保健技术服务机构复核评级暨“爱婴医院”复核工作，现将有关事宜通知如下：一、复核对象和标准复核

2、对象：全市已取得《母婴保健技术服务执业许可证》的各级医疗保健机构。（二）复核标准《基本标准》、《爱婴医院自评估标准》和《爱婴医院复核标准》。二、复核程序（一）机构自评全市各级母婴保健技术服务机构要依据本医疗保健机构级别，按照《基本标准》中相应母婴保健技术服务机构级别所要求卫生技术人员配备、房屋、设备和设施、工作流程以及药品配备等项目和《爱婴医院自评估标准》进行自查自评。其中按照《基本标准》设置要求，及时整改调配不到位项目设置；按照《爱婴医院机构自评估标准》自评分达到800分以上要求进行“爱婴医院”相关项目配备设置。自查自评达到规定要求后按照母婴保

3、健技术服务机构审批权限向市或县（市）区级卫生行政部门提交自评报告和书面复核申请。（二）卫生行政部门复核市、县（市）区两级卫生行政部门要按照母婴保健技术服务机构审批权限，依据《基本标准》和《爱婴医院复核标准》对申请的机构进行全面复核和定级；对达不到《基本标准》中相应级别要求和《爱婴医院复核标准》80分以上的机构，取消其“爱婴医院”称号并降低其母婴保健技术服务机构级别或取消其母婴保健技术服务资格。（三）省、市卫生行政部门抽查复核在各县（市）区卫生行政部门复核基础上，市卫生局将组织相关部门对县（市）区复核工作按照不低于10%比例进行抽查复核（其中妇幼保

4、健专科医疗保健机构和年分娩量超过800名的机构为市级必复核机构），抽查复核合格率要达到90%以上；抽查复核合格率低于90%的县（市）区，市卫生局将责成其重新进行复核和评定工作，并重新申请市级复核。省卫生厅将不定期对我市此项工作进行督导检查。三、复核时间安排8月12——25日：机构自查自评并提出复核定级申请。8月26日——9月25日：县（市）区卫生局复核和市卫生局抽查复核。附件：1、《爱婴医院自评估标准》2、《爱婴医院复核标准》3、葫芦岛市母婴保健技术服务机构名单二〇一一年八月九日抄送：市卫生监督所葫芦岛市卫生局办公室2011年8月9日印发16被评

5、估机构：评估时间：总评分：附件1：爱婴医院自评估标准评估内容评估指标评估方法评分标准总分1000分扣分原因扣分得分一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体产儿科工作人员。（总分50分）（一）有本院制定的母乳喂养管理规定（以下简称“规定”）。1．查看相关资料及记录：⑴“规定”是否与“国际双十条”、最新的循证依据相一致；（3分）⑵传达并贯彻落实“规定”。（3分）2．现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房等处展示国际双十条和本院的“规定”。（4分）10分（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。查看相关文件：1．爱婴工作领导小组文件及其

6、明确的工作职责；（5分）2．爱婴工作技术指导小组文件及其明确的工作职责。（5分）10分（三）有具体负责爱婴工作的职能部门。查看相关文件：1．有负责爱婴工作管理的职能部门（看医院文件）。（5分）2．有爱婴工作的年度计划与总结。（3分）3．有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。（2分）10分（四）建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。查看相关资料：1．不定期组织对“规定”的执行情况进行督查，对发现的问题及时整改。（5分）2．查看产科、儿科及新生儿科是否将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容。（5分）10

7、分16（五）80％产、儿科的医护人员应掌握相关规定。询问：随机抽查10名产科、儿科及新生儿科医护人员，并考查其“规定”掌握情况。（每名1分）10分二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。（总分100分）（一）对产儿科等相关人员进行培训。查看与询问1．询问新上岗的医护人员是否接受母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训。（产儿科各5名）（每人1分）2．查看培训资料。（10分）⑴查看母乳喂养的培训方案，（包括复训方案和对新上岗人员三个月内的培训方案）；⑵查看培训教材，课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学时）授课人，签到簿等；

8、⑶查看培训考试卷及成绩单。20分（二）80％的产、儿科医护人员能正确的回答有关母乳喂养的问题。询问：随机询问10名产儿科医生、护士回答有