关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治

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1、关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗的一般原则上海市第六人民医院骨科蒋垚历史回顾1917年1963年1967年HeyGroresJonesHunghston报道了膝关节内重建髌韧带重建术膝关节不稳和ACL损伤1988年Jackson关节镜下自体膑韧带作ACL重建正常ACL的解剖特点起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成外侧髁粘膜韧带脂肪垫膑骨股骨滑车内侧髁后交叉韧带前交叉韧带关节囊股四头肌腱正常ACL的解剖性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：

2、胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应日常生活中ACL的强度上楼梯70N平地步走210N慢跑时630N下陡坡485N青年人运动时可达1,730N正常ACL的生物力学对抗胫骨前移第一层阻挡－关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86％。第二层阻挡－膝侧副韧带和半月板ACL的损伤机制撞击减速损伤膝关节急速扭转ACL重建目的复制ACL原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。核心等长重建－精确定位胫骨和股骨的附着点。材料自体材料：膑韧带、半腱肌等异体材料：跟腱、膑韧带假体材料：人工韧带韧带增强装置效果较好基

3、本放弃关节镜下用自体髂胫束重建膝ACL损伤ACL不全损伤的加强手术大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束作成条索状引入骨隧道两端用骑缝钉作固定1977年武田1981年Insall自体髂胫束的制备关节镜下用“LCR”钉固定修复膝ACL损伤部分断裂或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点1982年LannyJohnsonLannyJohnson的LCR钉LCR钉的使用方法自体材料的生物力学强度正常人ACL强度100%带骨块的1/3宽髌韧带163-175宽45mm的阔筋膜张肌1

4、02半腱肌75股薄肌49股四头肌和髌韧带相连部211983年Noyes自体组织两种观点Fu－中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行康复训练。Archorn－4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。关节镜下自体髌韧带重建膝ACL损伤膝前方小切口中1/3髌韧带两端骨块Kurosaka挤压镙钉作固定（也可用可吸收镙钉）1963年Jones关节切开术1988年Jackson作关节镜手术异体材料种类带骨块的膑韧带带骨块的跟腱特点强度上和自体韧带相仿需合适的

5、保存和灭菌方法注意预防疾病传播关节镜下ACL的同种异体材料移植术髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织）1987年Jackson异体材料的制备无菌条件下取标本液氮下灭活48小时以上超低温冰箱-80度下复温10天以上标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒-80度下保存用时用温水复温异体髌韧带关节镜下Gore-Tex人工韧带重建膝ACL损伤永久性人工韧带抗拉强度为4448N由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈作固定当时认为有较好的组织相容性多孔有利于纤维组织和骨长入1982年

6、在美国开始应用1986年FDA规定适用于重建失败病例Gore-Tex人工韧带Gore-Tex人工韧带术后X线片关节镜下Leeds-Keio人工韧带重建膝ACL损伤支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道固定用骑缝钉英国Leeds大学日本庆应(Keio)大学Leeds-Keio人工韧带Kennedy韧带增强装置（LAD）1982年Kennedy设计由高韧度聚丙烯制成抗拉强度1,700NMarshall和MacIntosh改良为自体组织

7、一起重建中1/3髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合后送入骨隧道Kurosaka钉固定适时取出股骨端固定LAD人工韧带人工韧带强度过大则弹性不够易产生疲劳折断弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化易受关节液侵蚀生物相容性差目前已完全否定ACL移植物的定位胫骨附着点的定位胫骨解剖附着点股骨附着点的定位右膝11点钟位置左膝1点种位置股骨髁间窝靠后壁ACL重建移植物的固定半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（endobutton)膑韧带骨界面螺钉（Kurasaka

8、钉）endobutton骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用移植物和骨组织的愈合两种基本形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合自体、异体材料重建ACL的组织学过程自体、异体材料移植组织坏死胶原纤维支架新生组织血管化和爬行替代塑性成为替代韧带自体移植材料修复