天津新型企业家培养工程培养对象

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1、天津市“新型企业家培养工程”培养对象申报书申报人姓名所在企业名称（盖章）所在地区区（县）企业地址邮编联系人电话传真　　申报日期年月日天津市科学技术委员会二〇一四年制-6-填表须知一、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。二、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。列表空格不够的，可自行续表；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。三、本申报书一式三份，与附件材料合订成册。-6-一、申报人基本情况姓名性别民族照片年龄身份证号学历学位专业现任职务职称联系电话手机Email通讯地址邮编学习（

2、从大学起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和执业资格情况证书名称发证机关发证时间-6-近3年所拥有的自主知识产权情况知识产权类别（专利或软件著作权等）名称授权国授权号授权日期本人排序近3年内取得的科技成果获奖情况成果名称奖项名称获奖时间颁奖部门近3年内获市级以上政府授予的荣誉荣誉称号名称授予时间授予单位以往的工作经历和业绩（1500字左右）-6-（续前页）培养期内的工作目标与设想（800字左右）-6-二、所在企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元总资产万元是否为上市公司□是□否企业在

3、职员工人数总人数其中，研发人员数本科以上员工人数中级以上职称、高级工以上技能等级人数产业领域□航空航天　□石油化工□装备制造□电子信息□生物医药□新能源□新材料□国防科技□轻工纺织□节能环保□新能源汽车□现代服务业□现代农业□其他近3年获取的自主知识产权状况名称授权日期专利或软件著作权号近3年承担省级以上科技项目情况项目（项目、载体）名称、编号经费（万元）立项批准部门□是□否是否是科技小巨人企业□是□否是否入选科技领军型企业科技投入与效益情况2011年2012年2013年研发投入万元万元万元销售收入万元万元万元新产品销

4、售收入万元万元万元实现利税万元万元万元-6-三、经费预算资金预算（单位：万元）资金来源预算金额其中年年年来源合计其中市财政拨款区县财政配套单位自筹其它年度资金主要用途（参与培训活动内容）预算支出金额其中市财政拨款计算依据特别说明：9四、推荐和评审意见申报人保证本人承诺以上信息真实有效，本人未出现过重大诚信问题。申报人签字：年月日所在企业意见确认以上信息属实，予以推荐。盖章年月日区（县）科委审查意见盖章年月日市级专家组评审意见组长签字：年月日市科委推荐意见盖章年月日市人才工作领导小组审批意见盖章年月日盖章年月日9五、附件

5、目录表序号附件类型填写方式提供情况1个人身份证复印件有1；无02公司任职证明有1；无03最终学历证书复印件有1；无04企业营业执照有1；无05上一年公司财务审计报告有1；无06近3年专利、软件著作权申请受理通知书份数7近3年专利、软件著作权授权证书份数8A天津市科技型中小企业B高新技术企业证书选项（多选）9A天津市企业技术中心认定证书B天津市工程中心认定证书C国家企业技术中心认定证书D国家工程中心认定证书选项（多选）10市级驰（著）名商标或名牌产品相关证明份数11国家级驰（著）名商标或名牌产品相关证份数12个人获得的各

6、类奖励证书A、授衔专家B、享受国务院津贴C、入选国家“千人计划”D、其他荣誉和奖励选项及总份数13担任社会职务证明份数14企业资质、贯标、认证份数15社会公益活动情况证明或捐助凭证份数16其他份数六、附件复印件（请按目录顺序放置）9