3天津市企业家队伍建设“111”工程新型企业家申报书

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1、编号____天津市企业家队伍建设“111”工程新型企业家申报书申报人姓名企业名称（盖章）行业领域企业类别企业地址联系人传真电话所在地区申报日期年月日天津市人才工作领导小组办公室制二〇一八年四月11填表须知一、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。二、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。列表空格不够的，可自行续表；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。三、对入选人选市人才发展基金按照每人4万元标准给予资助，入选人选所在企业按照不低于4万元标准予以匹配资助，主要用于参加各种国内外研修、培训等

2、活动。在“经费预算”栏目中，“市财政拨款”为4万元，“单位自筹”为不低于4万元，其余按照实际情况填报。四、本申报书一式一份，与附件材料合订成册。五、涉密内容不得在推荐材料中体现。11一、申报人基本情况申报类型□青年企业家□新型企业家姓名性别民族照片年龄身份证号学历学位专业现任职务职称政治面貌联系电话手机Email通讯地址邮编学习（从大学起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和执业资格情况证书名称发证机关发证时间11近3年所拥有的自主知识产权情况知识产权类别（专利或软件著作权等）名称授权国授权号授权

3、日期本人排序近3年内取得的科技成果获奖情况成果名称奖项名称获奖时间颁奖部门近3年内获市级以上政府授予的荣誉荣誉称号名称授予时间授予单位以往的工作经历和业绩（1500字左右）11（续前页）培养期内的工作目标与设想（800字左右）11二、所在企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元总资产万元是否为上市公司□是□否如“是”，请填写代码企业在职员工人数总人数其中：研发人员数本科以上员工人数中级以上职称、高级工以上技能等级人数产业领域□航空航天　□石油化工□装备制造□电子信息□生物医药□新能源□新材料□国防科技□轻工纺织□节能环保□新

4、能源汽车□现代服务业□现代农业□其他近3年获取的自主知识产权状况名称授权日期专利或软件著作权号近3年承担省级以上科技项目情况项目（项目、载体）名称、编号经费（万元）立项批准部门企业人才团队获得市级以上团队荣誉情况荣誉称号名称授予时间授予单位11□是□否是否是科技小巨人企业□是□否是否入选科技领军型企业□是□否是否是国家高新技术企业□是□否是否是市级高新技术企业科技投入与效益情况2015年2016年2017年年均增长(%)研发投入万元万元万元销售收入万元万元万元研发投入占销售收入的比重%%%新产品销售收入万元万元万元实现利税万元

5、万元万元11三、经费预算资金预算（单位：万元）资金来源预算金额其中年年年来源合计其中市财政拨款区财政配套单位自筹其它年度资金主要用途（参与培训活动内容）预算支出金额其中市财政拨款计算依据特别说明：11四、申报人保证及推荐意见申报人保证本人承诺以上信息真实有效，本人未出现过重大诚信等问题。申报人签字：年月日所在企业意见确认以上信息属实，予以推荐。盖章年月日组织推荐单位审查意见已通过受理初审和尽职审查，予以推荐。盖章年月日11五、附件目录表序号附件类型填写方式提供情况1个人身份证复印件有1；无02公司任职证明有1；无03最终学历证

6、书复印件有1；无04企业营业执照有1；无05上一年公司财务审计报告有1；无06近3年专利、软件著作权授权证书份数7A天津市科技型中小企业证书B国家级高新技术企业证书C市级高新技术企业证书选项（多选）8A天津市企业技术中心认定证书B天津市工程中心认定证书C国家企业技术中心认定证书D国家工程中心认定证书选项（多选）9市级驰（著）名商标或名牌产品相关证明份数10国家级驰（著）名商标或名牌产品相关证明份数11个人获得的各类奖励证书A、授衔专家B、享受国务院津贴C、入选国家“千人计划”D、其他荣誉和奖励选项及总份数12担任社会职务证明份

7、数13企业资质、贯标、认证份数14社会公益活动情况证明或捐助凭证份数15企业人才团队获得荣誉情况份数16其他（企业获得市场投资情况、企业获奖证书等）份数11六、附件复印件（请按目录顺序放置）11