公众聚集场所基本情况报告表

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1、附件3：公众聚集场所基本情况报告表填报单位（盖章）：法定代表人（签名）：单位名称单位地址法定代表人联系电话营业面积安全出口总宽度（m）安全出口数量（个）序号自查内容自查结果1办理证照是否齐全（工商营业执照、文化许可证、环保审批手续、消防审验及开业前检查、税务登记、治安报备等）2场所所在建筑名称、使用性质及其层数3营业核定人数4场所内疏散指示标志是否沿疏散走道、墙面或主要疏散路线设置，是否在疏散通道、安全出口处使用容易误导疏散的玻璃、镜子等进行装修装饰5是否采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料装修，软包、地毯、沙发、窗帘等是否经过阻燃处理6防火门能否正常启、闭，闭门器

2、是否完好7利用手动按钮能否启动防火卷帘8疏散通道是否畅通、安全出口有无锁闭现象9手动报警按钮报警功能是否有效。10消防泵能否正常启动，远距离启泵按钮能否启动消防泵。11对自动喷水灭火系统进行末端放水试验，水流指示器和压力开关的报警功能、自动启泵功能和信号显示是否正常。12对室内消火栓进行放水试验，消火栓、消防水带、消防水枪连接是否牢靠，水压是否正常，有无漏水现象。13能否通过自动方式打开排烟口、启动送风机、排烟机。14消防事故广播是否处于完好状态，从背景音乐状态下能否强切至事故应急广播状态。15紧急情况下，能否及时将卡拉OK房间的画面、音响消除，播送火灾警报

3、，引导人员安全疏散。16灭火器有无严重锈蚀、变形；压力指示器的指针是否指示在绿色区域范围内，保险销、铅封（塑料带、线封）是否完好无损；如使用干粉灭火器，是否为ABC类干粉灭火器。17消防应急灯具的安装位置是否符合要求，切断消防应急灯具的主电源后，是否立即转入应急状态，主电源恢复后，是否能自动恢复到主电工作状态。18员工是否经过消防安全培训，消防控制室人员是否持证上岗，灭火和应急疏散预案是否符合单位实际其它情况说明填报时间：年月日